编者按：近日河南某公立医院因绩效调整导致的护士罢工事件，闹得沸沸扬扬。据了解，“降低护士绩效提高医生绩效”是此次罢工的直接原因。该医院具体绩效改革细节如何，有待了解，但在医改进一步推进的大环境下，医院绩效改革是绕不过去的坎。如何合理、稳妥地进行，成了医院管理者们的头号难题。本文结合此次罢工事件，从当前医院、医务工作者实况出发，试图为大家总结现象，捋捋思路。

　　“医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期”，这个“硬骨头”对大多数医疗从业人员来说就是针对大型公立医院的综合改革，包括药品加成取消、分级诊疗、现代医院管理制度等等。但既往公立医院惯性运营这么多年，医务人员较为封闭和保守的思想意识，如何面对医疗体制改革的冲击？

　　药品加成取消后，湖南某医院年收入下降2个亿，四川某医院每年减少的收入大约3.3亿元，上海某医院年收入下降1.3亿等醒目标题的新闻登上行业媒体的显著位置，而医院的院长们普遍抱怨政府财政补偿不到位。与此同时，网络自媒体频繁曝出医护人员（尤其是护理人员）由于同岗不同酬、绩效水平不满意等原因罢工或者走上街头等群体性事件。

　　医改新形势下，公立医院怎么了？

　　一、公立医院高成本运营是常态。

　　目前的公立医院如果按照等级医院标准配置医护人员，在同工同酬的基础上，人事费用率一般不会低于35%。药品收入占比一般超过30%，百元医疗收入的材料消耗很少低于20%。这还没有考虑医院管理成本与固定资产折旧等其他成本。随着药品和器械加成的取消，如果政府补偿不到位的话，公立医院很难达到盈亏平衡。提高医务人员的待遇也将成为水中月镜中花。

　　二、相对于医疗技术人才，公立医院管理人才匮乏。

　　医院是一个知识密集型和人才密集型的单位。正是因为如此，公立医院的管理者常常是学而优则仕，多来源于医疗领域的专家，相当部分没有接受过系统的财务培训与企业管理培训。更何况身兼管理职位与医学专家的身份的他们每周还有固定的时间门诊、手术。常常是从医学的视角看待医院运营管理。学科技术水平建设与投入的优先级远远高于成本管理、经营管理。

　　三、行业监管要求、评价体系让公立医院不堪重负。

　　卫生主管部门从行业监管、医疗安全的角度出发，对医院相当部分的科室人力资源配置都有明确的要求，但对这些必须配置的人员没有相应的财政补贴。另外，医院为应对目前的等级评审、行业排名储备相当数量的专职研究人员，投入相当的研究经费。但无论是医学的基础研究还是临床研究项目，其研究成果向产业应用转化时间相当的漫长，或者几无转化的可能。医院不得不内部消化这部分的成本支出。

　　四、僵化的、保守的薪酬策略让公立医院举步维艰。

　　公立医院职工的基本工资与基础性绩效依据人力资源与社会保障部的相关文件执行，基于人员身份进行管理，与职称、工龄挂钩，强调资历而非能力。长期受这样的管理模式影响，奖励性绩效首先考虑的也是公平而非效率，强调岗位而非贡献，导致多数医院存在较为严重的大锅饭现象，保守僵化的薪酬策略是医院失去了活力。

　　医改新形势下，医务人员怎么了？

　　一、长期体制内管理模式，导致医护人员竞争适应性大大下降。

　　公立医院，尤其是在地市级甚至县级的公立医院，医务人员长期从事的常见病、多发病的诊疗。由于医疗资源相对集中，部分大型公立医务人员都在进行大量的繁重的技术含量不高的重复劳动。除部分医生以外，其余医务人员，尤其是护理人员、窗口工作人员（分诊护士、收费窗口等）的可替代性很高，主动流动和选择职业生涯的能力下降。

　　二、一线医务人员成为医患矛盾的焦点，长期不公正的对待，心理失衡严重。

　　尤其是前段时间，医患矛盾愈演愈烈，杀医伤医事件层出不穷。作为医患矛盾焦点的医护人员内心的无助、恐惧不言而喻。内心对社会存在强烈的不满。只是因为受到体制的约束，很少有公开的宣泄途径。

　　三、相对偏低的薪酬水平，但相对稳定，医务人员习惯性接受。

　　相对于繁重的劳务付出，客观上说医务人员的薪酬水平偏低。但受益于较为稳定的职业、完善的福利制度以及可期的退休后保障，大部分的医务人员选择接受现实，尤其是年龄偏大的非骨干人员，不图有功但求无过，期望顺顺利利在体制内退休。

　　四、法律法规不健全不适用，不仅存在“按闹补偿”的医闹问题，也导致医务人员维权方式简单粗暴。

　　在目前的公立医院中，基本存在着可以想到的所以的用工方式，编制内、编外合同制、人事代理、劳务派遣、退休返聘等等，不同身份人员适用的法律条款各不相同，一旦出现劳资纠纷处理方式也各不相同。职工的不公平感会加剧，最后从医疗纠纷中得到启发，要么罢工，要么走上街头，让医院迫于“稳定”的压力进行妥协。有些医院甚至行成了“按闹分配”的文化。

　　一方面医院想努力摆脱目前运营的困境，打破固有的绩效分配模式，打破“大锅饭”，将利益重新分配，这与医护人员长期安于现状的现实情况产生剧烈的冲突。而在新医改的政策大环境下，医院绩效改革的浪潮汹涌澎拜，两者之间的矛盾仍会在一定范围内愈演愈烈。而作为医院的管理者，操作医务人员的薪酬改革项目的难度可想而知。若不注意以下几点，非常容易出现问题。

　　一、绩效改革出发点的问题。医院绩效改革项目的初衷不仅仅是为了迎合国家政策，不仅仅是为了在等级医院评审或者上级检查的过程中不被扣分，不是所谓的“政绩工程”。在医院内部利益调整的过程中，会导致新旧绩效的矛盾同时爆发。没有深刻认识到这点往往会造成医院面对可能会到来的矛盾准备不足。常常会措手不及。

　　二、客观对待绩效方案选取。绩效作为战略实现的管控工具，本没有好坏之分，达到目的即可。而目前构建绩效本身方式方法繁多，从最广泛使用的收支结余、标化工作量、绩效费率，到目前较为流行RBRVS、DRGs，没有哪种方法是完美的。医院只能根据运营管理的需要选择最为适合的，甚至组合使用。另外，也不能指望绩效改革能够解决医院所有的管理问题。作为一种经济管理手段，超过一定的范围肯定会失灵。

　　三、重视内部公平性的问题。在医院运营困难的时期，绩效分配的总盘子不可能无限制的增大，必然会面对利益的重新调整。医护之间的差距、医、技之间的差距、临床与机关的差距、机关与后勤的差距，其实质是对各岗位人员的任职资格、岗位职责、工作强度、工作环境进行重新评估。既往已经习惯了的旧绩效掩盖了其中的矛盾，但一旦实行绩效改革，尖锐的矛盾必然被唤醒。如果处理不善，破坏力巨大，往往导致医院绩效变革的重大挫折。

　　四、积极处理利益调整矛盾。绩效改革前，要对可能出现的问题制定预案。医院管理层需要统一思想，口径一致。相关的职能科室需要分头行动，对绩效改革方案分条线宣讲、讨论，要使大部分人形成共识。要从“分蛋糕”中争执中逐步统一观念为“做蛋糕”，鼓励医务人员正确看待绩效水平，要与历史比，与自己比。

　　五、客观评价与第三方合作。环顾其他行业的发展历程不难发现，专业的第三方咨询公司进入医疗行业、进入公立医院是迟早的事情。华为、联想在转型期都选择了国际知名的咨询公司，比如IBM、麦肯锡、埃森哲等，完成了管理流程的升级。第三方服务本质上是专业的人做专业的事，当前不仅不能一味回避，而是要积极的拥抱。要学会如何识别优质的第三方，学会如何公开公平遴选资质良好，专业能力强的外部服务团队，如何更好的吸收咨询公司在相关领域的丰富经验，结合医院的实际情况，助推医院的管理落地，弥补医院管理的短板，降低医院的管理成本是需要深入思考的问题。

　　来源：中华检验医学网