2019年7月31日，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》（以下简称《方案》）。《方案》提出了一个全面的改革路径，从医保准入和医保支付价、耗材零差率、两票制和生产质量的过程性监管等领域入手，提出了“理顺高值医用耗材价格体系，完善高值医用耗材全流程监督管理，净化高值医用耗材市场环境和医疗服务执业环境”。同时，通过加大财政投入和医保激励措施来推动医疗行为阳光化也是《方案》的一个重要出发点，这体现了耗材治理也延续了结构化调整的趋势。

　　对高值耗材的改革讨论由来已久，但至今没有一个全面性的改革方案，此次《方案》的出台也将对高值耗材市场带来根本性的变革，促使原先带金销售的“以耗养医”的商业模式全面转型。而从医疗服务市场来看，三级医院尤其是公立三级医院受到的政策影响最大，这也对耗材厂商的原有发展模式提出了根本性的挑战。

　　公立三级医院自2013年到2017年卫生材料占收入比例明显上升，从2013年11%上升到2017年14%，是各级别医院中最高的。二级医院和一级医院分别只有7%和3%。且三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入收到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。

　　公立二级医院卫生材料收入占比和三级一样呈现不断上升的趋势，5年间增长了2个百分点，2017年为7%，但与三级医院仍有明显的差距。二级医院和三级医院最大的不同在于没有那么多复杂的治疗，可以通过高值耗材来补贴药品收入下降。

　　公立一级医院的卫生材料收入占比明显低于二三级医院。2017年卫生材料收入则只有3%。这与一级医院整体硬件条件以及在复杂疾病上服务能力有限直接相关。

　　从数据来看，由于公立三级医院处理复杂手术的能力较强，其耗材收入占比正在逐年上升。随着药品加成的取消，公立三级医院正依靠检查和卫生材料来弥补药品加成取消所导致的收入减少。随着此次高值耗材整治方案的出台，特别是随着耗材加成的取消和推动医保准入谈判和集采的措施出台，医院在耗材领域的获利将逐渐缩减，导致医疗机构不得不转变经营模式，以适应监管要求，这意味着医院的转型也将真正开始。

　　由于中国长期压制医疗服务费用的上涨，医生“以药养医”和“以耗养医”的现象无法遏制，医疗服务的价值完全附着于产品的价值上。如果不能彻底改变医生的经济动力问题，医改虽然能收一时之效，但服务方仍然会想尽办法来获取其他收益，如何在制度和支付上扭转医生的经济动力较为关键。

　　此次《方案》的出台正是看到了这一核心问题，方案不仅仅是要降低高值耗材的价格并严格按照临床路径使用，更关键的是将提高医生和医院的阳光收入纳入整体解决方案。

　　《方案》提出了通过加大财政补助、提高医疗服务价格、加大医保激励措施和提高医生的薪酬等几点来从总体上提高医生的收入。一方面，通过财政补助和提高医疗服务价格以推动医生薪酬的上涨，另一方面，通过医保的“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制来推动医院主动转变原有的发展模式。

　　另外，医保除了在医保目录准入和价格机制上进行长效管理，随着DRG试点的推进，对住院支付模式改为打包制之后将有效遏制医院在高值耗材上的使用冲动。不过，医保在DRG的推动将导致医院引导病人使用自费耗材，尤其对可能亏损的病人使用自费高值耗材，由此可见，控制高值耗材是DRG实施后必须要进行的操作，否则高值耗材很容易成为转移费用的重要方式。这将是政策下一步可能覆盖的重点。

　　总之，高值耗材改革方案将推动耗材市场进行整体性的转型，其中尤其对公立三级医院的影响较大，将在继药品之后持续推动医院改变收入结构，改变医生的经济动力。

　　作者：赵衡

　　来源：新浪医药