引  子

　　9月26日，庆祝中华人民共和国成立70周年活动新闻中心举办第二场新闻发布会。

　　国家卫生健康委员会主任马晓伟在回答记者提问时表示，解决“看病难”“看病贵”问题是我们卫生工作长期要解决的一个重大问题。

　　马晓伟介绍，我国医疗卫生事业存在的突出矛盾是人民群众日益增长、不同层次的医疗需求和我国医疗资源总量不足、结构分配不合理、优质资源匮乏，特别是我国医疗资源分配存在区域、城乡、医院和学科之间发展不平衡不充分之间的矛盾。

　　怎么解决这一矛盾？马主任认为，进一步深化医改，解决群众看病难的问题，主要是要从资源配置的角度、从事业发展的角度来解决问题。

　　据此，提出有针对性的8项重点工作，被媒体解读为：提高区域医疗能力！卫健委主任透露医改8要点。包括：

　　推进国家医学中心建设，加强学科建设

　　提升县级医院能力

　　利用医联体加强基层医疗能力建设，把患者留在基层

　　推动医保支付方式的改革

　　加强人才培养，促进城市、农村医生水平接近

　　发展我国医疗保障体系

　　完善药品政策，解决药价虚高问题

　　加强医院管理，加强医德医风教育

　　问题的提出

　　关于为什么“利用医联体能够加强基层医疗能力建设，把患者留在基层”，马主任认为，看病难的主要问题是目前家门口无法满足患者的看病需求，为了追求更好的治疗效果，患者只能拥挤到大医院。

　　建设医联体的目的之一就是让医疗资源能够优势互补，大医院带动基层医疗机构，基层能够更多承接住下转患者。但如果基层的能力不足，这一切都是天方夜谭。

　　“现在城市农村患者都去大医院，大医院门庭若市，小医院门可罗雀。”马晓伟表示中国看病难，主要是找大医院专家难。基层医院的水平提不高，人们肯定要去大医院，看病必然是难。

　　他表示：“所以要加强基层的建设，就要在城市里建设医联体，大医院带动小医院，在农村建设医共体，县医院连接乡镇卫生院，使得县乡一体、乡村一体，把基层的水平能够有所提高，医疗资源能够纵向的流动，这样“看病难”就能够大病在医院、小病在社区，康复还能回社区，加快构建整合型医疗服务体系。不同级别的医院，要实现自己的功能定位。”

　　探讨与思考

　　1.三个关键问题，马主任的观点

　　①病人为什么挤大医院？

　　马主任认为，目前家门口无法满足患者的看病需求，为了追求更好的治疗效果，患者只能拥挤到大医院。

　　②强基层怎么强？

　　马主任认为，要加快构建整合型医疗服务体系，不同级别的医院，要实现自己的功能定位。

　　③通过什么样的办法和路径实现基层强起来？

　　马主任认为，要加强基层的建设，就要在城市里建设医联体，大医院带动小医院，在农村建设医共体，县医院连接乡镇卫生院，使得县乡一体、乡村一体，把基层的水平能够有所提高，医疗资源能够纵向的流动，这样“看病难”就能够大病在医院、小病在社区，康复还能回社区。

　　2.医联体能不能实现预期目标？

　　什么是医联体？

　　医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。目的是为了解决百姓看病难的问题，发烧感冒的就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，解决看病难的问题。实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。

　　试点推进的节奏与政策

　　为深化医药卫生体制改革，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，2011年1月28日，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动，由上海交通大学医学院附属瑞金医院领衔，带动、整合区域内的瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）、卢湾区东南医院，五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心共6个一二级医疗机构，共同为医联体内的居民服务。2018年1月11日上午，闵行区区域医联体“大家庭”迎来4家社会办医疗机构成员：上海蓝十字脑科医院、上海新起点康复医院、上海千麦博米乐医学检验所、上海闵宝儿科门诊部。新成员将与区域内医疗资源实现有效共享，形成“补位模式”，为闵行区居民提供全方位全周期健康服务。

　　2013年起，北京尝试在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。至年底，北京市共有朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗共同体、世纪坛医院医疗联合体、中日友好医院医联体、平谷区域统一医疗体系、北京儿童医院集团等6个试点的区域医联体，从下列的不同层面及不同角度，包括：专科对口扶持、业务指导、远程会诊、双向转诊、信息互通、在部分社区医疗机构及乡卫生院设立区域专科中心、联合药品配送等对医联体建设进行了初步探讨并取得了一定成果。

　　2017年1月23日，国家卫计委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求，各地结合区域内医疗资源结构与布局，人民群众医疗服务需求，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，分区域、分层次就近组建医联体。

　　2017年3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”医联体建设正式上升为一项国家层面的政策。

　　2017年4月12日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务。提出破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点。四种医联体模式由此初具模型。

　　2017年4月13日，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台。文件提出医联体的发展目标：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

　　2018年8月，《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》明确提出“逐步建立绩效考核结果公示制度，逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度”，将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，进一步加速了医联体建设的步伐。

　　2018年12月，陕西全省共组建医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网等各种形式医联体280个，86所省内、省外三级医院派出119个医疗队对口帮扶101家县级医院，建立起覆盖所有贫困县和县级以下基层医疗机构的帮扶体系。

　　实际效果却有点寒碜

　　就在官方对医联体大家赞扬的同时，“数字”却不给面子。来自于官方的统计公报显示：

　　①医院数继续增加，基层医疗机构数停滞甚至萎缩。

　　②尽管看病个人支出比例略有下降，但实际自付费用却明显上升，群众看病负担继续加重。

　　③大医院医疗服务量高速增长，基层医疗服务不增加，2018年罕见下降，医疗服务占比继续降低。

　　2016年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达79.3亿人次，比上年增加2.4亿人次（增长3.1%）。总诊疗人次中，医院32.7亿人次（占41.2％），基层医疗卫生机构43.7亿人次（占55.1％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.9亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.32亿人次（见表5）。

　　2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比上年增加2.5亿人次（增长3.2%）。总诊疗人次中，医院34.4亿人次（占42.1％），基层医疗卫生机构44.3亿人次（占54.2％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.7亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.6亿人次。

　　2018年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，比上年增加1.3亿人次（增长1.6%）。总诊疗人次中，医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。

　　以上数据表明：

　　医联体能不能缓解群众看病难和贵，仍然是一个问题。老徐认为，新医改提出保基本，强基层，建机制很正确，但问题是怎么强基层才是有效的办法需要更深入的思考，特别是在新中国成立70周年，新医改10周年这一关键时刻，首先要思考的是：诸如医联体、医共体这类措施到底行不行，需要一个客观的评估。而要真正解决这个问题，首先需要搞清楚一个最核心的问题，就是是什么原因导致基层弱了，强基层是靠基层还是靠大医院，大医院能不能靠得住。也许弄不清这些问题，我们就会把劲儿用错了地方。

　　文章及图片均来源于公众号：老徐评医 版权归原作者所有。