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DRG:病案首页是核心

作者: 诸任之 19年10月09日 阅读:2118 来源: 原创

  国庆阅兵,大家都很兴奋,不仅看到了祖国的强大,也对展示的武器装备惊叹不已,尤其是类似洲际导弹这样的“重火力”。导弹上写着DF-41是什么意思呢?查阅资料,DF代表的名称,东风的拼音首字母;41是序列号,具体含义不详。事实上,国产武器装备有统一的编号规则,这里就不赘述了。也就是说,让全军有个统一的语言,需要统一编号。那么现在的DRG中的编码也是如此需求,让全国医院的使用统一的语言。


  有人问,难道医生学的不是同一本教科书,讲的不是同一种专业词汇?其实这些不是问题所在,而是作为电脑系统,它不认中文字,只认编码(字母或数字)。而且作为付费依据,没人会花时间看厚厚的病程记录,而只是在病案首页获取关键信息。


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  2016年国家卫生计生委办公厅关于印发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》的通知,以及结合2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》,都诠释了如何标准化医务人员的语言。


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  据媒体报道,黑龙江全省为2018年所有的病案进行了打分。黑龙江省卫生健康宣教与信息中心(以下简称“中心”)选择了33项核心指标,按照不能为空的原则进行质量审核,并对33项指标分别赋值,同时综合上报率的得分,把病案质量的评分与上报率进行加权平均各占50%,得出医院总的评分。从统计结果看,黑龙江省病案首页个案信息上报率为79.1%,在病案首页上报中,伪报和漏报是主要问题,其次出现比较多的是编码错误。


  中心的李主任讲述了做检测报告的过程。他说道:“因为数据质量太差,我们做检测报告花费了很大精力,异常的报错非常多,都得人为的去处理。我们从2017年开始做DRG分析,一共做过三期黑龙江省DRG数据报告,但是做得相当艰苦,大量的时间都是在做数据清洗和数据治理,想办法把不合格的数据剔除。”


  由于都是人在填写信息和编码,就会出现医生不懂编码的难,编码不懂医生的专业。


  举例:


  肺癌


  肺癌、支气管镜活检


  肺癌、肺叶切除术、化疗


  从以上字面看,当然不一样,因此诊断、编码都不一样,关键是医保支付的钱也不一样。


  如果只是第一项,医保认为你可能只是个内科药物治疗。第二项,医保认为你只是做了个活检,病理诊断肺癌,要么你把病人转院了,要么患者非医嘱离院了。第三项,这个患者不仅做了手术,还进行了化疗,花费巨大。


  因此可以看到,临床的诊断和医保支付要求要保持一致,医院才能拿到医保费用。而漏报,会导致医院损失;反之,多报,将涉嫌骗保。


  另外的案例更好地反映这个问题,譬如卵巢癌患者年轻的时候做过阑尾炎手术,那么在诊断描述中可以写成:


  主要诊断:卵巢癌


  次要诊断:阑尾炎术后


  因为阑尾炎手术会导致疤痕组织,会影响本次卵巢癌的手术难度,而如果医生没写阑尾炎术后,那么医保会认为这个卵巢癌手术没有那么复杂,不应该多给钱。就算你手术记录中有写松解疤痕组织等,但在次要诊断中没有写原因的话,那么诊断和治疗不符,医保也不付钱。


  那么有人问了,那么患者卵巢癌,之前有过乳腺手术,要不要写。如果对本次治疗没有影响的就不用写了。如果目前仍然服用和雌、孕激素类药物相关的,就需要写。


  特别是癌症,有医生认为这个是主要疾病,就写在主要诊断中,小心不是这样的。譬如本次就诊就是来放疗或化疗,那么主要诊断就是放疗或化疗,如果放化疗一起的,主要诊断仍然是放疗,因为涉及医疗资源多。癌症只是次要诊断,说明什么原因放化疗的。


  那么疼痛科、康复科也涉及这个问题,癌症患者,本次就诊就是来解决疼痛问题,或者功能康复,那么也应该写相应的疼痛部位、程度,康复部位等,主要诊断不是什么癌症。


  看完这些,大家是否开始明白病案首页为何容易出错了吧。就是和医生平时的诊断流程有差别。特别搞笑的是原始记录写肺癌?,怀疑肺癌嘛,但诊断编码里没有问号。建议可以写肺癌,因为在医院所有检查和诊断过程都是围绕肺癌展开的,医保也按此付费。不过要小心的是如何与患者沟通病案首页的诊断问题。


  因此,主要诊断的定义是:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。原则包括:


  消耗医疗资源最多


  对患者健康危害最大


  住院时间最长


  再譬如患者发烧入院,怀疑肺炎,一查肺部有阴影,但患者不同意活检,病理无法出具诊断报告,同时你通过抗感染处理,病情好转了。那么主要诊断就变成了肺炎,而肺癌最多是次要诊断。而如果你把肺癌作为主要诊断,那么医保就会问你用那么多抗生素干嘛。


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  之前的医改要么按照项目收费,就会出现患者说头晕,去做个CT吧;脚疼,去拍个片吧。反正医院挣钱,药占比下降,患者需求得到满足,何乐不为。医保总费用控制不住。


  要么按照总量控制,就给你医院这么点钱,医院自己想办法。医院医保办就会分解指标给各科室,科室主任就分解指标给医生,医生一想不能超啊,怎么办?转移压力啊。能自费的就自费,能不看的就不看,最终的确医保没超,患者压力加大。


  那么DRG最好的地方就是让患者清楚知道得什么病,总共花多少钱。其次,医院和医生也知道这样的病总共能得到多少钱,就会想法节约。


  既然想的那么好,前提是该地区、该医院能否做到信息完整和一致性。只有信息完整和一致,才能分析、比对和调整。尤其为医院绩效考核带来公平性。病案首页的规范,是实施DRG的关键。明天继续来看看编码的问题。


  来源:诸任之谈医学人文

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简介
97年上海交通大学医学院临床医学本科,2009年上海财经大学-美国韦伯斯特大学工商管理硕士,国家二级心理咨询师,美国安迪曼咨询公司认证讲师,曾在多家媒体刊登医学人文方面的文章。曾为包括北京协和医院在内的全国200多家医院进行培训。
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