国庆阅兵所有导弹战车均具有超长超限超宽超重的特点，而装备方队对于车辆行驶的要求，是纵向骑线的左右摆动误差不超过5cm，横向排面的前方浮动不超过10cm。而在实际操作中，导弹方队已经将两个误差均控制在1cm以内，他们是如何做到米秒不误、分毫不差的呢？

　　原来驾驶员们有“神器”。在驾驶员座位面前有一个小小的显示屏，画面一分为二。左边是骑线显示屏，右边是标齐显示屏。当出现偏差时，驾驶员会通过脚下的油门来进行调整，与基准车保持一致。除了显示屏外，驾驶员们还具有另一套“辅助系统”。驾驶员们在行驶过程中通过将车门镜子上的辅助贴、标齐到基准车两个车门之间后，就能保证车辆的整齐前行。当然还有战士们不断刻苦的训练，熟练掌握技能。

　　同样的问题也出现在病案首页的质量控制。按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息等76项，总分100分。只有得到90分及以上才算合格，应该说对于刚开始使用的医院来说，无疑是悲催的。其中的关键人包括临床医生、护理，以及病案室的编码人员，审核人员，报送人员等。无论哪一个环节出了问题，都有可能导致得分不高，那么医院考核受到影响，关键还影响医院收入。

　　而在所有环节里，编码员是目前影响病案首页的瓶颈。据调研，全国三级医院院平均编码员4人，人月均需处理病案1117例；二级医院院平均编码员2人，人均需处理病案908例。

　　发表在今年《中国病案》第四期的一篇文章，湖南省109家医院病案编码员现状调查结果显示：湖南省医院编码员4/5为女性，年龄31岁~50岁间居多，技术职称在初级及以下的占40.3%，有编码培训合格证的仅占38.0%，普遍是本科及大专学历，所学专业对口的仅占10.6%。三级医院编码员技术职称为初级及以下的占49.2%，出院病案平均年工作量为16114份/人。

　　昨天我们提到病案首页的主要诊断和以往医生写的临床诊断有差别，那么这还是医生的责任。不过在上传到卫健委等相关部门前，编码人员还是可以修改或补充，但从现状看，大量的编码人员不懂专业，缺乏和临床沟通，造成病案首页上传的质量欠缺。如何做到病案首页的质量提升呢？编码员能做哪些呢？

　　我们建议学会四个字--补、泻、调、理，有人说怎么像中医，对了，中医讲究整体观念和辨证论治。即对患者本次住院的情况整体了解，并且能够分辨得出主次，然后结合编码规则进行编码，以达到既反应事实，又能够保证医保资金安全。

　　首先是补。

　　譬如单侧卵巢癌根治术，这样的说法临床上可以，但编码规则中没有，无法编码。其实该手术包括了多个手术：

　　经腹全子宫切除术

　　单侧卵巢、输卵管切除术

　　大网膜部分切除术

　　盆腔淋巴结清扫术

　　甚至还有阑尾切除术、脾脏切除术、部分肠道切除术

　　那么这些都需要分别编码，有时如果医生偷懒没有写全的话，可能需要编码员看过手术记录才知道本次手术包括哪些。

　　癌症患者在治疗过程中，出现的药物副反应、甚至出现伴随症状，如果这些需要治疗或处理，那么请写在次要诊断中，以及涉及的操作中，并进行编码。

　　有些医务人员看到病案首页的次要诊断怎么那么多行，手术与操作也有很多行，不能理解。其实就是让大家把每一条都写得清楚、细致。甚至不够还可以插入空行，或者纸质版加印一张首页。要知道写得越多，才能获得更多医保资金。当然对今后的疾病统计分析工作也能带来便利。

　　其次是泻。

　　刚才说补，大家都很高兴。就会有人想，那么多写一点行吗？错！没有的手术或操作写了就是骗保，要受到刑事惩罚。在今年3月卫健委发布了《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》其中：

　　（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

　　建议大家还是根据现实发生的情况收集信息，进行编码。

　　再次是调。

　　由于不同主要诊断的医保支付金额不一样，那么很多人会想把病情最重的写在主要诊断中。这个也是不对的。主要诊断和次要诊断需要调整。譬如乳腺癌患者，本次入院是因为吃坏肚子，急性胃肠炎入院的，那么急性胃肠炎是主要诊断。

　　调整的还有栏目，譬如癌症患者，医生以往诊断写的很具体，包括分期，而在编码规则中，这些不需要，因为这些写在病理的栏目内容中。

　　当然编码时要注意主要诊断和手术与操作的第一项内容是否吻合。譬如拍胸片，往往被拷贝黏贴在手术与操作第一行，因为入院必做的啊，但如果该患者是个大隐静脉曲张的主要诊断，那么手术才是在第一行的。

　　再譬如乳腺癌患者，本来安排了手术治疗，但前一天患者突发心梗，乳腺癌手术停了，改经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention, PCI)，那么主要诊断从乳腺癌改为急性前壁心肌梗死。编码也相应改变。

　　最后是理。

　　临床的复杂性往往是编码员无法理解的，毕竟不同的患者家属有不同的想法，而且有些医务人员也为了避免失了脸面，没有填写完整。因此一个有经验的编码员，可以从病历信息中理出条目来。

　　譬如患者前列腺癌，本应需要手术，但患者没有手术，那么主要诊断应该还是前列腺癌，但次要诊断就要写因患者家属决定未做手术。并编码。

　　譬如外伤，可能是打架斗殴，也可能是车祸，有些医生因为患者强调医保报销，要求不写原因，那也是不对的，因为这些原因造成的外伤，医保不报销。

　　譬如B超指引下穿刺，这里就需要关注是否同时进行，如果不是，只是先B超定位，再穿刺，和B超穿刺同时进行的编码是不同的。

　　讲到这里，大家会发现编码员对临床越了解，那么编码的准确性就越高，同时，临床医务人员对编码规则越清楚，在填写信息方面也会越接近编码要求。现在可以看到越来越多的医院让临床和病案室交流，以便于达到病案首页质量的效率提升。当然，还会出现新的问题，我们将继续讨论。

　　来源：诸任之医学人文