这些天，我一直给大家描述的是DRG如何做，如何做得好。而DRG从诞生到现在广泛运用，只是一个工具，要把这个工具用好，不仅是懂如何使用，而是结合战略，更好地排兵布阵。因此，从三个层面，大家可以参详一下：

　　医院绩效考核

　　医院发展

　　医院愿景

　　首先，DRG对医院绩效考核的影响：

　　从今年1月国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见发布以来，55条考核要求成为医院管理者广泛热议的话题。其中有9条和病案首页质量相关：

　　2.下转患者人次数（门急诊、住院）

　　3.日间手术占择期手术比例

　　4.出院患者手术占比

　　5.出院患者微创手术占比

　　6.出院患者四级手术比例

　　8.手术患者并发症发生率

　　9. I类切口手术部位感染率

　　10.单病种质量控制

　　14.低风险组病例死亡率

　　从以上类别来看，基本都是靠医生做出来的结果，作假很难；其次，手术科室的比重很高，未来手术科室的收入将可能大幅增加，而内科系统、辅助科室等说不定会随着技术的进步而慢慢被取代。

　　最关键的是患者组成的变化，我们再来看昨天的DRGs分组情况：

　　这里有两个变量，一个当然是DRGs权重分，一个是患者数量，如果考虑把权重分排名靠后的患者数都挪到排名靠前的权重分组，那么大家可以想象到科室的绩效将会出现怎样的增长。甚至不需要那么多患者，科室都能有非常不错的绩效表现，这才真正体现了医改的目的之一，让大医院关注看疑难杂症。

　　当然这样做比较极端，可能现实工作中，会做一些调整，譬如保留一些得分低的组，原因是住院天数短或相对成本低，这样还能平衡其他考核指标。

　　其次，DRG对医院发展的影响：

　　有人会问，难道刚才的想法管理层会不懂？我说当然不会，我会问DRG一直这样考核，不会变化吗？

　　美国的医疗保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，Medicare的支付标准全美统一。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术过程等，都设置了5位数编码，称为“现代诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称 CPT），总共涉及7000多项医疗服务。每个代码设有加权值，叫作“相对价值单位”（Relative Value Unit ，RVU）。相对价值单位反映的是提供一项医疗服务所需的相对资源，其加权值越大，说明该医疗服务所要求的工作量越多，操作成本越高，购买医疗过失保险所需的成本越高。

　　相对价值单位的值还要根据不同地区的地区操作成本指数（GPCIs, geographic practice cost indices）进行调整。特定医疗服务的费率，由相对价值单位与转换指数（CF, conversion factor）相乘得出，转换指数是根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）精算办公室给出的法定方程式计算得出的特定值。

　　简单地说，美国DRG比我国用的早，也发现了种种问题，目前的美国DRG或许就是未来几年的中国版。每年会根据实际情况做调整，以便于医保与医疗机构能达成协议。

　　作为国内的医院或科室管理者，真正要考虑的不仅是眼前，更要考虑未来几年医院或科室的定位，或发展方向。譬如最近国家卫生健康委办公厅关于印发国家癌症区域医疗中心设置标准的通知，其中对于中心需要的各项要求都有明确标准，或许现在不一定能做到，如果给自己医院订个小目标呢？

　　最后，DRG对医院愿景的影响：

　　2016年中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，为何不印发一个医疗中国纲要？说白了，患者不能越看越多吧。让群众保持健康，少得病才是正道。估计院长、医生不乐意了，因为目前医院收入还是靠治病救人。

　　那么从DRG的角度，或许该想想未来的医院该是什么样？或者更大胆的假设，未来或许有多种不同的医疗形式，不像现在哪里的医院都差不多。而且未来的医疗机构之间有更多紧密的链接，甚至DRG分组也会有更多的创新。

　　对于未来更多的资本介入，无论是商业保险，还是证券投资，标准化的DRG会让整个行业更透明，资本运营效率提升，同时不同经济条件的患者，可以通过选择不同的财务组合，减轻患者负担，不再因为大病重病负债累累。这样还能减轻政府基本医保的压力。

　　当然前面讲的都是正面的影响，同时还是有些问题值得探讨：

　　DRG带来的绩效分配方式是否能改善医生收入，让医生满意？

　　DRG是否能对分级诊疗带来实质性的变化？

　　创新技术等在DRG中如何发挥其作用？

　　电影《中国机长》根据2018年5月14日四川航空3U8633航班机组成功处置特情真实事件改编：机组执行航班任务时，在万米高空突遇驾驶舱风挡玻璃爆裂脱落、座舱释压的极端罕见险情，生死关头，英雄机组的正确处置，确保了机上全体人员的生命安全，创造了世界民航史上的奇迹。

　　且不说该机组人员得到的奖励，查询一下，现在的中国机长年薪平均也能达到70万以上，飞国际航班的甚至可以达到百万年薪。根据医景（Medscape）2014年美国医生薪酬报告，私人执业医生平均年收入为28万美元，而受雇医生为22万美元。

　　因此，作为国内公立医院的医生们来说，以药养医的时代是过去了，那么如何让医生能真正依靠自己本事挣到钱才是各级管理者们考虑的难题。

　　来源：诸任之谈医学人文