公立医院薪酬制度改革，特别是医生的薪酬如何确定，直接影响着公立医院改革的成功，进而影响到“三医联动”医改的推行，医生对于医疗费用管控起到重大的决定作用，由于公立医院管理体制限制，医生的价值在医院内部很难得到认可和体现，如何设计调动医生积极性的薪酬制度，医保部门应该发挥引领作用，设计合理的医生薪酬支付体系，既然能规范医生医疗服务行为，又能充分调动医生的积极性。

　　1、目前公立医院薪酬管理体制

　　公立医院作为事业单位，由于管理体制所造成的，工资总额受到人社部门、财政部门严格管控，在工资总额范围内，医院有一定自主分配的权利。

　　医生职业培训周期长、技术风险大、劳动强度大、责任担当重，事业单位工资体系，侧重体现的公平和均衡，医生的价值不能充分体现医生。

　　在实际工作中，医生的价值如何得到补偿？由于医院内部薪酬绩效不能体现医生的价值，给社会补偿提供了机会，药品回扣、耗材回扣、红包、走穴等屡禁不止，导致“以药补医”，引发医患不互信，导致医患矛盾增加。笔者一直在医院工作，较早研究曾在.1996年第01期我在《中国卫生经济》发文，《加强医药市场管理 建立医药市场新秩序》，1999年第01期我在《国际医药卫生导报》发文《医药分业不符合我国国情》，由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失。

　　新医改国家加大治理反腐力度，药品耗材零加成，药占比考核等，打出组合拳进行治理，特别是国家医保局战略性“4+7”国采发力等措施，药品耗材采购价格虚高得到了有效控制，医生的社会补偿空间被压缩，通过社会获得补偿的政策风险也在提升，医生的正向待遇如何提升，成为公立医院薪酬制度改革的难题。

　　2、医院内部提升医生待遇的难点有哪些？

　　医院是公益性事业单位体制原因，内部分配关系如何才合理？如何向医生倾斜提升医生待遇，受制于其他部门的制约困难重重。

　　（1）打破基本工资难

　　基本工资体系是政府统一制定，具有一定的权威性，医院一般都是按照套改基本工资发放，内部很少打破基本工资体系，在工资总额管理制度下，固定薪酬占比越来越高，可变动薪酬的绩效工资份额占比越来越小。本来基本工资中有基础绩效和奖励性绩效，医院希望调剂进步绩效工资，由于身份优势思想观念，员工认为基本工资医院理所应到应该支付的，打破基本工资难度大。基本工资体系医生的价值不能充分体现。

　　（2）分配关系确定难

　　医院分为医生、护理、医技、医辅、行政、后勤不同职系，薪酬绩效分配关系如何确定？在绩效工资总额有限的条件下，医院内部分配面临较大的挑战，医生职系多分，就会影响到其他职系少分，虽然都会向医生倾斜，但是差距也不很大，否则受事业单位体制影响，会导致内部矛盾爆发。

　　誉方医管在绩效咨询实践中，通过大量医院案例探索总结分析，广泛调研医务人员参与分配关系调查、科室价值评价、岗位价值评价、个人资历系数测定、项目及病种风险测定、贡献度测评等，探索出薪酬绩效预算公平性分配模型，大幅度提高医生待遇，民意包容性不高，主要是绩效总额有限，决定了向医生倾斜差距不能过大，否则内部分配关系不和谐影响稳定。

　　（3）薪酬绩效总额确定难

　　公立医院工资总额由政府主管部门确定，通过绩效考核调整，目的是社会收入均衡和促使回归公益性。虽然“两个允许”释放医改红利，但是各地方执行工资总额确定方式都不同，医院突破“工资 总额”有风险。

　　（4）医生价值确认难

　　公立医院是医改的最后“一公里”，医改千条线，医生是最后的接棒者，是医改的“一根针”，医生的价值到底如何确认，共识成为难点，价值决定薪酬。

　　3、医保局应重酬医生促医改成功

　　全民医保是医疗服务和药品市场的绝对大买家，医保局作为“超级买方”，通过对药品、耗材实行战略性集中采购降低价格，通过DRG等医保支付体系改革购买医疗服务，节省医保资金，医生如何分享到医改红利，如何充分调动医生支持医改的积极性，医保局应建立重酬医生制度促医改成功。

　　（1）建立医生医保资格证制度

　　借鉴驾照积分管理，对具有资质的医生，建立医保资格证，每年设定12分，设置扣分条款，扣分超过多少，停止医保资格等措施，建立诚信评价制度。

　　（2）明确医保重酬医生项目

　　随着医生自由执业流动，医保不仅需要研究制定医疗机构医保支付体系，更应重点研究医师费支付体系，在医保支付政策中明确规定重酬医生条款。

　　（3）医保重酬医生项目思考

　　目前医保管理制度，罚的多奖的少，导致医务人员不理解、抱怨，甚至出现逆向选择引发的道德风险，应建立正向激励为主、处罚为补的奖惩制度，充分调动医生的能动性和积极性。公立医院薪酬制度改革医保作为超级买方，应该积极发挥作用，重酬医生，应发挥绩效考核指挥棒作用，单独激励医生，体现医生价值，不纳入工资总额管理范围，化解内部分配矛盾，给医院向医生倾斜提供政策支持；

　　思考一： 重酬医生，用药合理性单项激励，例如使用国家集中采购药品金额和比例、基本用药金额和比例、次均药费增幅等，明确医生单项奖惩；

　　思考二：重酬医生，次均费用管控单项激励，例如通过DRG的费用效率指数数据，与CMI考核修正，对成本节省的，明确医生单项奖惩；

　　思考三：重酬医生：患者负担单项激励，对患者负担水平较低的，对医生实行单项奖惩；

　　医改是世界性难题，没有成功的模式可以照抄照搬，重酬医生体现医生的价值，让医生获得合理的名义待遇，让医生有尊严、受人尊重，回归医疗自然属性，医保部门通过支付体系再造，探索重酬医生激励机制，对于调动医生支持医改的能动性，具有重要的意义和作用。