“欺诈骗保”的高压打击风暴还在继续！

　　近日，唐山市医疗保障局公布了9起“欺诈骗保”相关的典型案例。不容忽视的是，这次通报的9家医疗机构中，除了一家乡镇卫生院外，其余8家均为民营医疗机构！

　　这9起典型案例的具体通报情况如下：

　　1、丰润安心医院违规套取医保基金案

　　经查，丰润安心医院存在不合理收费、过度检查、进销存不一致等问题套取医保基金。

　　医保部门依据相关法律法规追回违规费用96584.00元、暂停支付医保基金，同时暂停医保服务180天限期进行整改。

　　2、唐山康平医院违规套取医保基金案

　　经查，唐山康平医院存在降低入院标准、住院套餐检查、实际年龄与化验报告单不符、病程记录与医嘱、化验单不符、财务管理不规范等问题。

　　唐山康平医院分院存在降低住院标准收治医保患者、超药品说明书用药、无指征检查、1月15日检查时现场只一名护士在岗、抢救车设备不全、检验室存放试剂的冰箱内发现医务人员个人使用的血糖试剂、部分采购以现金方式结算、不给出院患者带药让患者用个人账户到门诊购买等问题。

　　医保部门依据相关法律法规对唐山康平医院处以暂停拨付医保基金、限期60天进行整改、追回违规费用19648.44元，同时将财务管理不规范情况向卫健部门进行通报移交。对唐山康平医院分院处以暂停医保服务60天、追回违规费用2.91万元，同时将人员配备不足、抢救车设备不全、检验室试剂管理不规范、财务管理不规范等问题向卫健部门通报移交。

　　3、唐山北方胃肠病医院违规套取医保基金案

　　经查，唐山北方胃肠病医院存在降低住院标准收治医保患者、将BE—5000型智能数码多功能治疗按低频脉冲治疗收费上传、住院患者到门诊自费治疗、门诊药房摆放凌乱、病案室和医保科在一个房间、不给出院患者带药让患者用个人账户到门诊购买等问题。

　　医保部门依据相关法律法规暂停医保服务60天、追回违规费用4.80万元，同时将门诊药房管理不规范、病案室不符合管理要求等问题向卫健部门进行通报移交。

　　4、唐山英卓口腔医院违规套取医保基金案

　　经查，唐山英卓口腔医院存在因工作人员未认真检验参保人员基本医疗保险就医凭证，造成子女使用家长的社会保障卡做牙齿治疗的情况，违规摆放生活用品、营业执照法人代表与医疗机构许可证、医保系统登记不一致等问题。

　　医保部门依据相关法律法规暂停医保服务180天、追回违规费用13.52万元，同时将医师刘静雅违规情况向卫健部门进行通报移交。

　　5、玉田县第二医院违规套取医保基金案

　　经查，玉田县第二医院存在给透析患者退费、部分医用材料未建立购销存台账、参保患者未在院、过度检查、超限用药、病历无签字、在院患者无床尾卡、医保标识不规范、未及时为医保患者办理入院登记手续等问题。

　　医保部门依据相关法律法规暂停拨付医保基金、限期90天进行整改，拒付违规费用223677.48元。

　　6、丰润区杨官林镇卫生院违规套取医保基金案

　　经查，丰润区杨官林镇卫生院存在病历不全，质量差、相关人员无资质、使用过期试剂、药品等问题套取医保基金。

　　医保部门依据相关法律法规暂停拨付医保基金、限期90天进行整改、追回违规费用247331.93元，并处以骗取资金金额3-5倍罚款共计48566.16元。

　　7、迁安市祥和医院违规套取医保基金案

　　经查，迁安市祥和医院存在化验单签字字迹不一致；血常规化验单无签字；财务账存在“拓展费、拓客费、介绍费”项目等问题。

　　医保部门依据相关法律法规暂停拨付医保基金、限期90天进行整改，追回违规费用33442.40元。

　　8、丰润宇济医院违规套取医保基金案

　　经查，丰润宇济医院存在医师住院治疗期间仍为患者治疗、检查项目结果一致、检查结果无签字、将门诊费用纳入住院统筹基金支付、检查报告有修改等问题。

　　医保部门依据相关法律法规暂停拨付医保基金、限期90天进行整改，追回违规费用74335.80元。

　　9、丰润区京丰医院欺诈骗取医保基金案

　　经查，丰润区京丰医院存在冒名顶替住院;虚假住院；彩超结果涉嫌造假；本院职工多次住院，涉嫌骗保；随货同行涉嫌造假；重复收费；多收费及串换治疗；住院诊查费、护理费、床位费大于住院天数；过度检查；降低标准住院等方式骗取医保基金。

　　医保部门依据相关法律法规解除该医院医保定点服务协议，拒付追回违规费用1857409.09元（其中涉嫌诈骗385108.08元）;涉及卫健部门、市场监督管理部门的问题已移交相关部门进行核查处理；涉及到公安部门的，已对医院法人等13名涉案人员采取刑事强制措施（其中刑事拘留11人，取保候审2人），案件正在按照司法程序办理。

　　欺诈骗保屡禁不止？

　　一省4000余家医药机构被处理

　　据了解，截至2018年末，全国“欺诈骗保”专项行动共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家，其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家。

　　而到了2019年，这类监督检查，随着国家“医疗整治”号令的发出，又在各省各地的重点强调中，变得愈发严格，一些2017年之前的骗保行为也被一一挖出，多省也在短短半余年的时间里，行政查处了千余家违规医药机构。

　　例如说，2019年7月底，山东省共督查医疗机构4.42万家，发现和处理违法违规行为5885起，约谈医疗机构321家，通报69家，行政处罚医疗机构1359家，警告591家，停业整顿67家；吊销《医疗机构执业许可证》36家，罚款862.69万元，没收违法所得233.72万元，处理医护人员221人。

　　河南省截至8月底，共检查定点医药机构31443家，处理违约违规定点医药机构4217家，其中解除服务协议56家，行政罚款554.99万元，移交司法机关12家。

　　而云南省医疗保障局，也于今年9月初通报了全省7起欺诈骗保典型案例，全省共查处1262家违规定点医疗机构，追回医保基金8200.11万元，对涉嫌违法的4家医疗机构移送司法机关；查处973家违规定点零售药店，追回医保基金611.53万元；查处134例违规参保人，追回医保基金178.7万元。

　　串换药品、器械；挂床住院；病历、化验单记录不清——可以说是这大半年来，被查处的医疗机构里最“高频”出现的“骗保”关键词。

　　结合唐山市这次的案例通报来看，不难发现，除了骗保之外，不合理收费、过度诊疗等民营医院常见的医疗乱象，也正于医保局不断深入的监督检查中被连带查出。

　　“监管风暴”逐步深入

　　全面检查将延伸向医生个人

　　“2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，继续出重拳，出硬招！”早在今年年初，国家医保局局长胡静林就在全国两会上作出了这样的表示。

　　之后在4月和6月，国家医保局分别起草、出台了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，以及《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，不仅明确了医保监管的范围，也展示出了未来很可能在全国普及的医保基金智能监控的精准与便利。

　　地方上，不少地区还设立了“检查员”制度，利用第三方力量强化医保管理。湖北、安徽、山西、云南、重庆、山东、新疆、江西、江苏等多个省市更是以最高10万元的奖励骗保举报。

　　除此之外，个别地区还提出了极富特色的监管要求，比如陕西延安，就在近日明确，要“深入全面调查，把骗保监管向医生个人延伸”。

　　面对如此严格的监检管理，民营医疗机构必定要不断加强自我约束，努力度过检查难关；而医生个人，也应当继续坚守底线，杜绝利用职务之便骗取医保基金的行为。

　　来源：民营院长俱乐部

　　作者：孢子菌