DRG付费真的来了，民营医院的医保支付方式也将迎来大变革！

　　就在上周（10月23日），国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，标志着DRG付费国家试点顶层设计的基本完成。

　　通知包括两部分内容，其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

　　而《分组方案》则明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类、376个核心DRG（167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组）。

　　什么是DRG呢？

　　简单来说，DRG就是一种国际上广泛应用的，主要根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准的医保付费方式。

　　在这种付费模式下，医保定点机构几千种病种都会依靠大数据形成一个统一的支付标准。不仅医保控费会更加严格，故意修改病人诊断和手术操作信息，写高编码等“欺诈骗保”行为也会被“溯源监管”。

　　就目前来看，我国试点地区受DRG付费影响的依旧是公立医院，但事实上，DRG付费可能会给广大民营医疗机构带来更为深远的影响——不仅会倒逼着部分医院改变现有的成本控制模式，一些民营医院甚至有可能直接被“清扫出局”。

　　对于民营医院来说，DRG付费很可能会带来以下三大危机：

　　★ 第一大危机，首当其冲的就是对医疗骗保的致命打击。虽然有研究发现，在已经推行DRG的国家里，有25%的非营利医院和32%的营利医院存在高编码风险；但与此同时，通过大数据，医保局也很容易发现医院弄虚作假的骗保行为。从录入数据的“源头”开始，医保定点医院就已经接受了各地医保局的监管。

　　★ 第二大危机，则是因为我国民营医院发展虽快，但“快而不强”，全国2万所民营医院中有1.8万所民营医院几乎都深陷于依靠边缘化小专科求生的夹缝当中。但DRG付费却是依赖病组分值调整的，越是大医院，收治的病例越复杂，获得的病组分值就越高，可以获得的医保收入也就越多。这必将导致一些没有大病整治能力，同质化严重，希望通过拉长住院时间获利的中小型医疗机构医保收入屡屡被影响，甚至直接“毙命”。

　　★ 除此之外，民营医院还有一个不可忽视的问题，那就是数据信息化建设极为匮乏，能开展的DRG付费的民营医院少之又少。而众所周知，国家DRG付费的是依靠大数据运行的。这就意味着，不少数据信息不完善、病案编码技术极度缺乏的民营医院很可能参与不到这种医保付费模式中去，在医保改革的洪流中渐渐被淘汰。

　　和所有的“大变革”相同的是，危机往往是与机遇并存的。

　　在行业普遍存在“信息化建设不完善”问题的时候，及时完善自己医院的信息化管理，那么就比其他医院多了一个“入场优势”。

　　而且DRG政策，所有定点医疗机构适用同一套医保分配方式，也让民营医院与公立医院站在了统一起跑线上，医保支付的“不公平”现象，某种程度上也得到了很大的缓解。一些成本管理优秀的民营医院也有可能展露头角，通过主动压缩成本，省下一大笔钱。

　　总而言之，面对汹汹来袭的DRG付费，民营医院务必要改变依赖医保生存的经营模式。无论是提升信息管理技术也好，强化大病整治能力也好，还是寻求商保合作的模式也好，都是有可能带来更大收益的“出路”。

　　来源：民营院长俱乐部