姜某某，女，19xx年出生，201x年x月x日在山西某医院门诊以低钾、周期性瘫痪收入神经内科住院治疗，行肾上腺CT平扫，左侧肾上腺素区结节病灶，与左侧肾上腺外侧支远端分界不清；行CT增强扫描，左侧肾上腺外侧支小结节，腺瘤可能，右侧肾上腺结合部可疑小结节影。x月x日患者转入该院泌尿外科治疗，于201x年x月xx日医方给患者行后腹腔镜左肾上腺腺瘤切除术，术后给予抗炎补液对症治疗，201x年x月xx日出院。

　　术后原告低血钾、高血压的症状没有任何缓解，原告先后到山东、北京、上海等地大型三甲医院就诊，但几家医院了解了山西某医院给原告做手术的事实及查阅了相关资料后，均拒绝给患者做手术。继之后的几年里患者一直忍受着病痛折磨，但因前次手术问题导致没有人愿意给患者手术治疗。

　　直到201x年x月x日，患者找到上海xx医院的主任医师，跪求手术，后xx医院的大夫接受了患者，并于201x年x月xx日给患者行腹腔镜下肾上腺部分切除术（左侧）；达芬奇机器人辅助外科手术，切除左侧致病肿瘤。此后患者的血钾、血压、醛固酮全部恢复了正常。

　　我方认为院方在为患者诊疗过程中存在明显的过错，与患者目前的直接的因果关系，分析如下：

　　第一、医方给患者手术行左侧肾上腺腺瘤切除术，未行相关检查定位，定性明确诊断，手术依据不足。

　　1、从山西某医院的CT 来看，患者术前是双侧的，从规范来看，必须确诊哪一侧是致病肿瘤才可以做手术。即分侧定位实验AVS，选择性肾上腺静脉取血。患者后来在上海做了这个检查，AVS是分侧定位的金标准；

　　2、山西某医院最关键的是没有做确诊试验盐水滴住实验等，给患者进一步确诊。

　　3、医院仅是给患者做了一个筛查实验ARR，但在做该筛查实验时还没有停药。发生医疗纠纷之后，医院辩解患者当时的醛固酮不高，所以没有诊断醛固酮增多症，事实上，是因为当时患者还在用药期间，吃一些影像醛固酮的药物，没有查出来而已，医院当时查醛固酮的时候并没有让患者停药。正常查醛固酮应该是停药一个月左右再查，才是准确的，科学的。

　　4、从《外科学泌尿外科分册》214页原发性醛固酮增多症的手术适应症来看，患者的情况不存在所列的情况。根据所列情况，必须是原发性醛固酮增多症才可以，但医院诊断是肾上腺肿瘤，该诊断并不是手术适应症。

　　依据：人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-泌尿外科学分册》第133页：肾上腺外科：肾上腺疾病的诊断要遵循内分泌疾病所共有的一些规律，其大致可分为三个层次：一是功能性定性诊断，包括确定是肾上腺皮质疾病还是髓质疾病；是功能亢进、低下、抑或正常。二是病理性定位诊断，包括病变的具体位置，是单发还是多发，是单侧病变还是双侧病变，以及病变的具体病理学特征，如炎症，肿瘤，退行性变，或增生；三是病因学诊断，主要指发病原因，如病毒、细菌、遗传、生活因素、有害物质等。肾上腺素疾病几乎都伴有内分泌激素的紊乱，因此肾上腺素的实验室检查在诊断中在有重要的地位。肾上腺素的分泌都有其规律，检查某一激素的含量要注意与其分泌规律结合起来，才能为疾病的诊断提供可靠的佐证。同时临床上的激素的检查，常需与药物试验结合起来，多次检测激素在试验中的动态变化，才能为疾病的诊断提供宝贵的资料。

　　依据：人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-泌尿外科学分册》第143页：原醛的诊断要点：2、内分泌实验室检查：电解质测定：血钠，血钾，24小时尿钾；血浆醛固酮测定，因醛固酮分泌呈间歇性节律，故需反复多次测定；24小时醛固酮的测定，血浆肾素活性测定。3、确定试验：（1）醛固酮抑制实验，此实验敏感性、特异性较高；（2）肾素或醛固酮刺激实验；（3）体位实验，卧位与站位实验，血浆及醛固酮值无变化。

　　依据：人民卫生出版社出版社出版的《外科学-泌尿外科分册》第209页：原醛的诊断：肾上腺特殊的激素分泌特点使得原醛和其他肾上腺病变都需经过两步诊断方可完全确诊：① 定性诊断；②定位和分型诊断。定性诊断主要通过实验室检查测定肾素-血管紧张素-醛固酮系统在正常生理条件下和在受刺激或抑制时相关激素水平及变化。定位和分型诊断主要通过影像学和又创检查等来判定肾上腺病变的部位、具体类型及优势分泌侧，是决定后续治疗的基础和关键。

　　第二、医方手术中未切除肿瘤组织，误切正常肾上腺组织，存在明显过错。

　　1、患者术前201x年x月x日在山西某医院CT检查发现：左侧肾上腺外侧肢可见多发椭圆形低密度结节影，最大约0.5×1.0cm。患者术后2014年6月9日在山东省三甲医院xx市人民医院CT诊断报告，显示左侧肾上腺外侧支下部可见一结节，大小1.1乘以0.9，该检查与山西某医院2014年4月3日做的检查，相差两个多月，大小基本一致。当时做完之后，原告比较震惊，找到主治大夫，主治大夫居然说是正常的，可该影像学报告北京上海的专家来看，肿瘤是存在的。

　　2、患者也以为是有个恢复过程，后来反复发作，就到了北京xx医院检查，北京xx医院201x年x月x日CT报告肾上腺扫描CT也显示左肾上腺外肢下部可见结节状隆起。时隔半年左右，北京xx医院的核磁检查和山东的检查被告也是一致的。

　　3、从山西某医院的病理报告来看，并没有看到肿瘤形态的描述，不足以采信其肾上腺皮质肿瘤的结论。

　　根据本硕版《外科学》第三版，肾上腺皮质腺瘤，肿瘤一般为1-2cm，呈圆形或卵圆形，切面呈金黄色，有完整包膜。但从该报告来看，切除组织大小为6.5,2.3,1cm,没有描述切面是否看到肿瘤，及肿瘤的大小形态。正常情况肉眼所见必须有看到肿瘤的描述。这个报告是有问题的，最后仅写了个符合肾上腺皮质腺瘤，不足以采信。事实上，肾上腺本身就是腺体，与腺瘤区别不大。

　　根据教科书，正常的肾上腺大小为4-6cm×2-3cm×1cm左右，从该报告来看，肉眼所见切下来的标本大小也符合肾上腺的大小。从术前的核磁来看，肿瘤大约是不到1cm，证据为：山西大医院CT报告左侧肾上腺外侧支可见低密度影，最大0.5-1cm，但是最终的病理报告肉眼所见看不到这些组织，故医方称其切除了肿瘤证据不足，所能确认的是事实上医方切除了正常的肾上腺组织。

　　4、患者2017年1月在上海xx医院住院时，xx医院的大夫对患者说，看见很心痛，幸好肾上腺是两个，左侧切的就剩下个肿瘤了，几乎没有肾上腺组织了。

　　5、经北京XX医院专门看肾上腺CT的XX主任，看过患者山西某医院手术前、及手术后的数张片子后，明确告知患者这个肿瘤结构很完整，从CT值判断功能很强大，应该马上手术。

　　事实上，患者的肾上腺肿瘤在外侧支的下部，夹闭血管的钛夹在上部，手术部分在上部，切掉了正常的组织，并没有切掉肿瘤。

　　司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》页第306页指出“医疗行为直接导致不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100％的原因力。比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍。其医疗行为与不良医疗后果的相关程度可判定为100％。

　　第三、我方认为院方给患者造成的损害后果是：

　　由于医方在没有对患者进行严格检查、会诊、定位的情况下草率给原告进行手术，不但没有切除致病肿瘤，反而还误切了患者的正常肾上腺组织（6.5cm×2.3cm×1.0cm），导致患者术后醛固酮增多的问题没有根本的解决，同时，由于被告医院的手术造成患者左侧肾上腺解剖结构紊乱、与周围组织粘连严重，再次手术的难度和风险加大，以至于没有医院进行再次手术治疗，彻底根治患者醛固酮增多症的痛苦，以至于患者几年来出现在激素影响下的导致导致的心率失常等严重问题，造成患者痛苦不堪，多次因病情危重而采取抢救措施。

　　1、误切正常组织的伤残，2、延误治疗给患者造成的痛苦，3、由于错误手术导致歌大医院拒绝给患者手术期间给患者造成生理的痛楚及支出的相关费用，如果大医院不做这个手术的话，去其他医院就是个小手术，

　　第四、医方在手术后未复查肾上腺CT，病理结果出来后未明显告知，存在过错，导致患者出院后低血钾、高血压的症状没有任何缓解，需要大量服用药物维持。

　　201x年x月x日CT影像学所见：左侧肾上腺外侧肢可见多发椭圆形低密度结节影，最大约0.5×1.0cm，行左肾上腺瘤切除术后未复查，是否有残余瘤体，导致患者出院后病情复发，到多家医院就诊，长期未得到有效的治疗，存在过错。

　　综上所述，本案医方过错明显，应承担本案的全部赔偿责任。

　　来源：李海律师文集