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【案例分析】徐某就诊某省妇幼保健院医疗过错陈述

作者: 李海 19年11月08日 阅读:774 来源: 原创

  孕妇徐某,女,29岁,家住某市某小区,怀孕16周后在某省妇幼保健院定期做产前检查,于2010年4月在成都医院生产,患儿被诊断为21-三体综合症。患儿王某某,女,9个月,于2011年1月19日因喘息8天,咳嗽3天入住某省妇幼保健院。入院诊断:支气管肺炎,先天性心脏病,完全性心内膜垫缺损?心功能不全,21-三体综合征。入院后给予抗感染,强心,改善心功能等对症支持治疗共11天病情明显好转出院。出院诊断:支气管肺炎,先天性心脏病,完全性心内膜垫缺损?心功能不全,21-三体综合征。2011年2月22日21时因咳嗽喘息一天而入院,入院诊断:支气管肺炎,先天性心脏病,完全性心内膜垫缺损?心功能不全,21-三体综合征。入院后给予头孢哌酮钠、利巴韦林抗感染,地高辛强心,氢氯噻嗪、螺内酯,速尿减轻心脏负荷,营养心脑细胞及对症支持治疗。2011年2月24日13时,患儿出现出现明显呼吸困难,三凹征阳性,经皮血氧40%,查血气分析:PH7.3 ,PCO2 48mmHg ,PO2,34mmHg等,诊断为呼吸衰竭,给予呼吸机辅助呼吸,半小时后查血气分析,PH7.31 ,PCO2 31mmHg ,PO2,65mmHg  .抢救成功。2011年2月24日19时,出现心率下降,至60—70次每分,伴血氧饱和度下降,立即给予气囊加压给氧,胸外心脏按压,万分之一肾上腺素0、6毫升静脉给入,每次间隔5分钟,连续三次。气囊加压给氧,胸外心脏按压,心率无明显回升,2011年2月24日19时20分下降为零,无自主呼吸,继续万分之一肾上腺素0、6毫升静脉给入,每次间隔10分钟,连续三次,抢救约40分钟,患儿心率仍为零,大动脉搏动消失,瞳孔散大固定心电图成一直线,临床死亡。死亡原因:1,呼吸衰竭;2,循环衰竭。死亡诊断:1,支气管肺炎,2,呼吸衰竭,3,循环衰竭,4,先天性心脏病,完全性心内膜垫缺损?5,21-三体综合征。


  家属经多方咨询发现医方存在以下重大诊疗过失:


  一、院方在为孕妇徐某进行孕期保健时,未尽高度谨慎注意义务,导致患儿的出生,侵犯了孕妇的生育选择权,给家属造成经济和精神的双重负担。


  1、孕妇徐某在怀孕21周(2009年12月24日)的时候在某省妇幼保健院行B超检查,结果显示:胎儿颈背部皮下软组织增厚,最厚处1.04cm。当时,B超大夫说:你做过唐氏么?徐某说:没有。B超大夫说:那你拿单子去找大夫吧。徐某拿单子找曹大夫看后,曹大夫说没有事。正是由于院方的属于大意,忽略了颈背部组织增厚的这一重要情况,导致家属丧失了进一步检查的机会。医学依据:(1)人民军医出版社出版的《胎儿产前诊断教程》第225页:颈项透明层的测量研究表明80%唐氏综合征胎儿可以通过此项检查发现。唐氏综合征在中孕期最重要的表现是颈项透明层增厚或颈皱褶增厚,房间隔缺损、肱骨短等。227页:在孕16-20周时,测量颈项透明层或颈皱褶大于6mm时,视为异常,即使在低危孕妇,单独出现的情况下也需要做胎儿染色体核型检查。233页:颈项透明层增厚,肱骨短小等是最重要的单发标记。234页:不管原因是什么引起的颈项透明层增厚,很明确的是颈项透明层增厚是唐氏综合征一项格外有力的证据。(2)人民军医出版社出版的《胎儿畸形产前超声诊断学》第570页写道:对于所有早孕期或中孕期超声发现有颈部透明层增厚、囊肿、水肿的胎儿,应为进一步行染色体核型分析额指征。第583页写道:据报道,仅百分之二十五到百分之三十三的21-3体胎儿产前超声可检查出明显的结构畸形。血清学筛查可发现百分之六十的胎儿,但最鼓舞人心的是超声检测颈部透明层厚度有可能发现百分之八十的21-三体胎儿。


  2、孕妇徐某在怀孕27周(2010年2月9日)的时候在某省妇幼保健院行B超检查,结果显示:胎盘血流阻力指数高。然而,院方未对此情况引起足够重视,同时,结合前述的胎儿颈背部皮下软组织增厚,在诸多情况提示胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的情况下,院方却未按照产前诊断管理办法建议孕妇进行产前诊断,存在过错。医学依据:(1)《产前诊断技术管理办法》第十七条 孕妇有下列情形之一的,经治医师应当建议其进行产前诊断: (二) 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的;(2)人民军医出版社出版的《胎儿畸形产前超声诊断学》第632页写道:虽然导致脐动脉頻谱S/D比值异常的原因有多种,例如母亲方面因素、胎儿畸形等。但结合具体病史分析,还是可以做出很多有意义的鉴别诊断,如当脐动脉頻谱S/D增高而子宫动脉的S/D比值正常时,提示有胎儿染色体异常畸形的可能,如果同时又伴有脐动脉血流舒张末期流速缺如,母亲又无妊娠高血压时,更需考虑胎儿畸形。(3)卫生部关于印发《产前诊断技术管理办法》相关配套文件的通知附件1;《开展产前诊断技术医疗保健机构的设置和职责》当中写道“所有提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇到《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的孕妇时,应当提供咨询服务,并以书面形式告知孕妇或其家属,建议孕妇进行产前诊断”


  3、院方在胎儿存在可疑畸形的情况下,未做仔细检查,遗漏重要检查指标,导致进一步的诊断失误。(后患儿出生后明确了肱骨明显短小)。医学依据:(1)人民军医出版社出版的《胎儿畸形产前超声诊断学》82页写道:肱骨测量在遗传超声检查中比股骨测量更有意义(染色体异常的胎儿长骨发育异常主要表现为肱骨短)。(2)《产科超声检查指南》当中指出:中晚期妊娠常规超声检查发现或疑诊胎儿畸形,要进行系统胎儿超声检查,其中检查项目包括头颈部、胸部、腹部、脊柱、股骨长(必要时加测肱骨长)。


  4、患者就诊于x省顶级妇幼专科医院,作为开展21-三体综合症和神经管缺陷产前筛选的省级医疗保健机构,未按照国家法律规定在早期建卡时咨询、宣传产前筛选的意义,也未建议患者进行唐氏试验,致使患者失去了早期发现的机会,存在明显过错。


  二,院方在对患儿的急救当中,违反诊疗常规,与患儿的死亡存在因果关系。


  1、院方存在明显的伪记病历的情形。首先,从病历的长期医嘱当中可以看出,院方在2011年2月22日21时给患儿使用了地高辛片、咔托普利片、氢氯噻嗪片、螺内酯片口服,然而,我们在患儿的收费明细当中却未见上述药品的记载。23日下午3点钟,患儿出现高烧,高达39.4度,从临时医嘱上可以看出23日15点、24日2时院方分别使用了布洛芬混悬剂4毫升,布洛芬混悬剂4毫升。我们在收费明细单中同样也未找到以上药物的收费记录。我们经查收费明细还发现医嘱上2月24日6点使用的水合氯醛、2月24日8点30分使用的对乙酰氨基酚混悬滴剂2月24日16点30分使用的碳酸氢钠、17点00分使用的甘露醇、注射用苯巴比妥等在收费记录当中都没有相应记载。其次,我们从医嘱上看,院方在为患儿诊疗当中,监测了三次血气,分别是22日20点40分、24日13点00分、24日16点00分。然而,在后附的血气报告单中,我们可以看到报告时间分别为22日21点33分、24日12点30分、24日13点20分。请问医嘱还没下,报告怎么就出来了呢?显然病历存在伪记情形。从细节看整体,院方病历当中其他记载的内容真实性又有多少呢?


  如此看来,上述的情况出现存在两种事实上的可能性,第一、院方事后对病历进行了补记和伪记,不可避免出现了前后矛盾的情形。第二、医生为患儿下了医嘱后,护士没有执行或者说根本没有使用这些药。上述列举的药物系此次诊疗过程当中必不可少的、甚至说是及其重要的常规用药。然而,恰恰就是这几种药物却没有收费记录,从而我们可以对院方的诊疗行为产生合理怀疑。院方的诊疗行为轻则说存在瑕疵,重则说是发生了重大过失。(我们要说明的是在患儿上次住院期间的收费明细当中明确可以看到有地高辛等的收费记录)


  2,院方抢救过程违反常规,胎儿复苏不力,最终无效而去。在2011年2月24日19时的心肺复苏大抢救临时医嘱当中我们看到盐酸肾上腺素注射液(1∕10000)0.6毫升间隔5分钟,19时15分后盐酸肾上腺素注射液(1∕10000)0.6毫升间隔10分钟,这是严重违背治疗常规的。从剂量上看,根据患儿的年月,肾上腺素用量应为2毫升,然而,院方实际用量不足规定用量的三分之一。从用药间隔上来看,肾上腺素为短效药物,三分钟左右失活,院方用药间隔太长,也是患儿复苏不力的主要原因。根据人民卫生出版社出版的沈晓明主编的《临床儿科学》第290页指明:肾上腺素的常用方法是(1∕10000)肾上腺素按新生儿、婴儿、幼儿、年长儿分别给予1、2、3、4ml。3-5分钟可重复一次。郑州大学出版社出版的吴梓梁主编的《小儿内科学》第727页也有这样类似的论述。


  3、院方对患儿病情疏于观察、疏于了解,从而延误治疗存在过错。我们来看22日20点40分的血气结果。氧分压和碱剩余等指标已出现异常,然而院方在23日一天也未对血气进行监测,直到24日13点00分时发现患儿有异常,方才想起血气复查,这时各项指标已明显异常,患儿已出现明显的酸中毒。23日下午患儿出现高热之后,医方对此情况未予查明原因,积极处理。作为基本常识,连一个起码的血常规也未进行监测,直到24日下午七点左右患儿接近多脏器衰竭时,方才象征性申请血常规分析,系严重的怠于履行医师职责的表现。

  来源:李海律师文集

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1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,师从国内病理猝死学权威山西医科大学司法鉴定中心法医病理教研室主任高彩荣教授。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验.
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