十一、医保基金拨付与清算

　　医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。

　　1、试点定点医疗机构实行年度预算管理，按照试点定点医疗机构近年各季费用实际发生数，分配各季预算额度。

　　2、医疗保险经办机构每季前两月，按定点医疗机构当年月度预算额的 90%进行预拨。

　　3、医疗保险经办机构每季度按照当地《基本医疗保险 DRG 付费考核表》，对定点医疗机构 DRG 付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和细则，对定点医疗机构的住院费用进行结算，结算时按定点医疗机构 DRG 结算费用的 10%预留质量保证金。

　　4、医疗保险经办机构根据 DRG 付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。

　　DRG结算细则设定是否合理，同样需要在执行一段时间后进行评估，并根据评估的结果对结算细则做进一步的修订和完善。最常用的评估指标是比较 DRG 结算实际基金给付与医院垫付资金的差异，如差异小于 10%，通常认为 DRG 付费标准和结算细则较为适宜，否则就需要进一步修改和完善。

　　十二、DRG 监管与考核

　　在实施 DRG 付费的过程中，为了保障 DRG 付费能够可持续的运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，保证参保居民受益水平，医保经办机构应该建立相应的 DRG 付费监管考核制度。

　　DRG监管考核是对 DRG试点医疗机构的行为，以及 DRG 实施的过程和结果进行的监督和管理，是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的重要手段。

　　DRG监管考核包括实时监管和事后监管。在 DRG 付费改革实施初期，由于经办机构能力不足，信息化水平不高，大多采取事后监管的方式，即对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行为或费用不予付费。随着经办机构能力的提升和信息化手段的不断完善，实时监管、智能监管成为必要和趋势。

　　医保局和医保经办机构为考核主体，负责本地区DRG付费方式改革的运行监督，同时负责对各试点医疗机构的住院病案进行阶段性审核，并根据考核办法对定点医疗机构进行阶段考核评估工作，依据考核结果拨付定点医疗机构住院补偿费用。

　　对试点的医疗机构DRG付费考核，坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合格则拨付全部质量保证金；如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例（如1%左右）的应拨付资金。

　　定点医疗机构内部可根据DRG付费结果，制定相应的科室和个人绩效分配办法。根据科室及个人的考核结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行。

　　十三、DRG 监管考核指标体系

　　DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等八个方面。

　　1、组织管理和制度建设。考核医疗机构是否积极参与到 DRG 付费中，并制定相应的措施以保障DRG 付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施的建立情况。

　　2、病案质量。由于病案的质量直接影响 DRG 分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施 DRG 付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行考核评价。

　　3、医疗服务能力。通过对收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数(Case Mix Index, CMI)值、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也可作为实施 DRG 付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。

　　4、医疗行为。从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。

　　5、医疗质量。从入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。

　　6、资源使用效率。从不同医疗机构间 DRG 的时间消耗指数(time consumption index)、资源消耗指数(charge consumption index)比较，来反映各医疗机构资源消耗的差异。

　　7、费用控制。从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施 DRG 付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制。

　　8、患者满意度。从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，考核 DRG 实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致参保人员满意度下降。

　　十四、疾病分类与代码（ICD）

　　规范疾病诊断分类与编码，对提升医保业务信息化水平、进而提升医保业务管理效能有着重要意义。手术操作分类是医疗保险框定管理单元、落实分类管理的重要依据。

　　1853 年，法国巴黎的医学统计学家耶克?贝蒂荣（Jacques  Bertillon）提出疾病死亡原因统计分类法，受到政府与公共卫生行政部门的重视，在近 50 年中几经修订，逐步推广使用，它便是当今国际疾病分类法的第一版。

　　1900 年、1920 年、1929 年、1938 年的巴黎国际统计学会议上被命名为“国际死因分类法（international list of causes of death，ICD）”的第 2-5 版，简称 ICD 系统。

　　1948 年，世界卫生组织（WHO）接管后更名为“国际疾病、外伤与死因统计分类法(InternationalClassification of Diseases，ICD)”第六版，首次成为一个综合性的疾病分类法，同时包括了精神疾病分类。

　　1957年，公布了ICD-7。1966 年，世界卫生组织（WHO）在ICD-7 的基础上，对全部疾病都添加了描述性定义，对诊断名词做出了界定与解释，并且列出同义的其他诊断名词，形成了 ICD-8。1975 年，公布了ICD-9。

　　1992 年，公布了ICD-10，其主要特点包括了新认识的疾病，损伤分类更细，条目比 ICD-9 扩展了 1.6 倍。它的应用范围不仅考虑到疾病统计、生命统计，而且考虑到医院管理、科研和医疗保险购买服务的使用。

　　我国自 2001 年推广使用《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本 ICD-10）》(International Classification ofDiseases, Tenth Revision, ICD-10)，同时制定出版相应的国家标准（GB/T14396-2001）。

　　2011 年卫生部统计信息中心发布了《疾病分类与代码》，并于 2012 年发布修订版。

　　2016 年，遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个疾病诊断编码版本的优点，开始研究起草了国家医保版标准。

　　2019年出台的《国家医疗保障疾病诊断相关分组》，收录了 2,048 个疾病类目、10,172 个疾病亚目， 33,392 个可以直接用于临床诊断的条目。此标准以包容性强、融合度高为主要特征，方便各地原有编码标准的对接和转换。

　　手术操作编码是医保业务信息的重要组成部分。2019年出台的《医疗保障手术及操作分类与代码》，收录了 890 个手术操作亚目、3,666 个手术操作细目， 13,002 个手术操作条目。

　　十五、病案首页质量至关重要

　　CHS-DRG 开发基于病案首页数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

　　CHS-DRG各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化，特别是与 DRG 分组相关的各项诊疗项目数据。

　　为此，病案首页数据在借鉴国外相关标准的基础上，结合我国的国情和具体情况，通过对于病案首页中所有的数据元按照标准化的要求，对中文名称、英文名称、定义等做出了明确要求，特别是对主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、一般手术和操作等重要诊疗项目进行了规范化的要求，为病案首页数据标准化奠定了基础，是 DRG 分组结果客观、真实、可靠的必要保证。

　　参照目前比较公认的国标 GB/T 18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法，进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求，对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设，最终形成“病案首页数据”。

　　通过病案首页中的主要诊断、手术和操作来区分不同的治疗方式，准确反映疾病的严重程度和复杂程度；通过年龄、出生体重（新生儿病例）、其他诊断等变量来反映病例的个体特征差异。

　　数据字典中各数据元定义和描述的具体内容，大多属于医学专业范畴，参照了相关的医学术语和分类标准，以及相关的其他专业领域的国家、行业标准。

　　遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，编制了全新的《医疗保障基金住院结算清单》，涵盖了 CHS-DRG 所需的病案首页中的指标内容，以及参保病人住院结算信息。未来CHS-DRG 实时分组的数据将完全来源于《医疗保障住院结算清单》。

　　十六、努力实现医-保-患三方共赢

　　疾病诊断相关组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的一个重要工具。

　　医保支付，从传统的按服务项目为主，到按DRG支付为主，是一项系统改革，是一场革命，必将对医疗卫生体制改革产生重大影响，对医疗行业、医保管理、药品耗材行业和病人就医习惯产生深刻影响。。

　　做好医保DRG支付改革工作，规范分组是基础，精准支付是重点，有效监管是关键。医保局作为医疗服务“购买方”，推进医保DRG支付改革决心已下，任务已下达。医疗机构必须转变观念，拥抱DRG，学习DRG，适应DRG，用好DRG。

　　国家医保局明确：DRG支付制度今年在30个城市试点改革，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保明年模拟运行，后年启动实际付费。

　　医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　我国政治经济社会体制优势明显，相信DRG支付制度试点改革一定能顺利推进，实现医-保-患三方共赢的改革目标，值得期待。

　　来源：诗强思医