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院长日记 之 “危重孕产妇管理与抢救原则”

19年11月13日 阅读:9609 来源: 段涛原创

  其实今天这篇文章的题目是我将会在2020年第一季度准备发布的一本手册的名字,也是接下来我们将会去推广的一个培训课程。


  “危重孕产妇的抢救既是一个技术活,也是一个管理项目”。


  虽然政府部门一直在发很多的红头文件,一直在做项目,每家医院也有很多的管理制度,医生们也整天在接受各种形式的培训,但是很遗憾,“明白了很多道理,依然过不好这一生”。


  在不断的学习国外好的经验和做法的前提下,在做院长这么多年的实践中,在做专家这一辈子的思考基础上,我总结出了自己的一套产科危急重症抢救和管理的逻辑与方法论。


  在此基础上再整合各种好的做法和管理工具,为大家打造了一个实践与管理并重的课程。


  下面我就为大家简单介绍一下这个课程体系的部分核心内容。


  01、Bundle


  Bundle就是针对危重孕产妇抢救的系列文件,只看教科书,单靠临床指南是不够的。


  指南会告诉你疾病的What(具体是什么),Why(为何会发生),How(如何诊断和处理原则),但是没有告诉你Who(具体谁来做),When(何时去做什么)和What if(如果发生不同的情况该如何分别应对)。


  除了指南,你还得有一系列的管理规范、抢救流程、技术支撑、药物配置、人员培训才行,这就是7PTM:Policy、Process、Proof、Product Procedure、Protocol、Personnel。


  02、模拟实训


  有了7PTM,你还是不一定能做得到,做得到也不一定能够做得好。


  一个人做得好不一定每个人都能做得好,单独可以做得好不一定团队合作做得好。


  所以我们需要模拟实训,是多学科团队的Simulation,需要对所有的有可能在产房值班的产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生、助产士和护士进行多学科合作的、针对某一场景(Scenario,例如羊水栓塞)的模拟演练,直到整个团队可以熟练配合,将患者成功抢救为止。


  二傻^TM


  模拟实训的原则是傻练,目标是练傻。


  就是说要熟练到你不动脑子也知道如何去抢救病人,不带脑子也能熟练完成所有危急重症病人的抢救。


  模拟实训是要完成From B to B&MTM。


  就是说要把知识从脑子(Brain)练到血液(Blood)中去,练到肌肉(Muscle)里面,训练成本能。


  03、分工合作


  在危重孕产妇抢救时,妇产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生和护士应该既有分工又有合作。


  我把它总结为ABCDE-FUNTM。


  分别是:


  Airway(气道管理)


  Breath(呼吸维持)


  Circulation(循环维持)


  Drugs(及时用药)


  Evaluation(正确评估)


  Fetus(胎儿分娩)


  Uterus(子宫处理)


  Neonate(新生儿复苏)


  其中ABCDE应该由麻醉科医生负责,FU应该由产科医生负责,N应该由新生儿科医生负责。


  在具体实施的时候大家既有分工又有合作。


  在很多的基层医疗机构和分娩量小的医疗机构,是无法做到24小时/7天新生儿科医生配置的。


  这个时候就需要培训产科医生、麻醉科医生和助产士或护士熟练掌握新生儿窒息复苏的技术,来替代新生儿科医生,在第一时间和第一现场对新生儿进行紧急的复苏和初步的处理。


  04、现场指挥与MRRTM


  危重孕产妇抢救启动时需要做的第一件事情是确认抢救指挥。


  原则上是由在现场的年资最高的妇产科医生负责指挥抢救,如果有需要,同时呼叫上级医生。


  上级医生到场以后不应该马上接过指挥权,应该首先熟悉和了解患者病史、病情和抢救过程,直到TA觉得充分了解情况并觉得很有信心(Confident & ComfortableTM)的时候再接管抢救指挥。


  MRRTM是一个在危重孕产妇抢救时需要设置的一个专岗,可以是护士,也可以是住院医生。


  TA不参与具体的抢救工作,只负责MRR(Monitor监视,Record记录,Report报告)。


  TA需要做一个冷静的旁观者,详细监视整个抢救现场,记录抢救过程、抢救用药和患者的化验检查报告以及生命体征的变化,每隔10-15分钟大声汇报病情和化验报告的更新,提醒抢救团队。


  05、五预TM


  预测、预防、预警、预案、预演,相对应的英文是“PPAPSTM”:Prediction、Prevention、Alarm、Protocol、Simulation。


  预测(Prediction)


  虽然产科的特点是VUCA:


  不稳定(Volatile)


  不确定(Uncertain)


  复杂(Complex)


  模糊(Ambiguous)


  但是依然还是有很多规律可循的,你得不断的观察、总结和尝试,去预测危重病情可能发生的时间、地点、方式和规律。


  不管准确与否,你得先开始预测,有了预测,才能够不断的改进预测方法,提高预测的准确率。


  有了预测,才有可能预防。


  预防(Prevention)


  有了规律可循,有了预测,就可以采取有效的措施进行预防。


  预防的对象可能是患者,可能是医生和护士,也可能是时间和地点。


  预防的目的是搭一个安全网,这个网需要足够大,网眼要足够小,能够兜得住,不能放过任何可能导致危重病情的因素。


  预防的措施要是要有冗余(Redundancy)的,为了预防五级地震,你至少得设计预防七级地震的防护措施。


  预防可能会需要牺牲效率的,为了预防1例的严重产后出血,你得花很多的时间去做“三查七对”。


  预防是需要有多层机制的,单一的防护措施是容易被穿透的。


  预警(Alarm)


  没有预警的监测系统是不完整的,是不可靠的。


  一定要设置很多的预警点和预警值,无论是患者的生命体征、化验检查报告,还是安全质量的监控体系,都要有预警系统。


  一旦达到临界点,就会触发预警机制,提醒医生、患者和相关管理人员。


  人性是有弱点的,人是容易犯错的,人是会容易麻木的,所以得设计预警机制,进行强制性的提醒,启动相应的预案。


  预案(Protocol)


  一旦发生严重紧急状况,必须快速应对,临时去找人,临时想办法是很不安全的,处理效果也无法保障。


  针对各种危急状况,必须制订好各种相应的预案,对各种变化和演化有不同的处理策略。


  预案需要系统、全面、有效,必须是事先制订,必须是有循证医学证据,必须是有很强的可操作性,必须在全院和全科有高度一致的共识。


  预演(Simulation)


  只有预案,没有演练,等于没有做好准备。


  对于少见的、严重的病情,必须进行模拟实训,进行多学科团队合作的模拟实训。


  Each and everyone counts,只有每一个人,每一个团队,每一次都能在模拟真实情况下非常好的完成抢救,这才算是成功的完成了预演。


  因为危重抢救会发生在任何时候,发生在任何一位医生身上,我们必须做好招之即来,来之能战,战之能胜的准备,关键时刻不能掉链子。


  06、不断改进与提升


  为了这1%的意外,我们必须花99%的时间去演练,去改进,去不断的提升。


  PROMPT^TM


  Predict(提早)预测:提早预测,事先准备很重要。


  Recognize(及时)发现:不放过、不漏掉每一个病人。


  Observe(严密)观察:一旦某些生命体征和实验室指标超过警戒线就需要启动相应的机制,严密观察病情变化和实验室指标的改变。


  Manage(积极)处理:积极处理,木匠长,铁匠短,产科是迟了一步都算晚。产科抢救永远要提早一步,提早一步预判,提早一步准备,提早一步处理。


  Patient Transfer(妥善)转运:危重孕产妇的抢救原则是首先就地抢救,请专家团队到现场抢救,不要轻易转运。


  但是一旦处理不好,不要硬撑,不要死拖,不能死要面子,处理不好就要转运到上级医疗机构,要事先联系和沟通,要妥善转运。


  MMD^TM


  “海因里希法则”是美国著名安全工程师海因里希(Herbert William Heinrich)提出的,是他研究工伤事故得出的结论:


  当发生1起重大事故时,背后往往隐藏着29起轻微事故,300起未遂先兆,1000起事故隐患。


  “海因里希法则”也同样适用于医疗行业,1例孕产妇死亡背后会有很多不必要的不良妊娠结局、不良事件、不规范的行为,这都会对孕产妇带来不必要的伤害。


  所以需要进行MMD(Mortality Morbidity Deviation)评审,不仅仅是孕产妇与围产儿死亡(Mortality)评审和妊娠导致的各种伤害(Morbidity)评审,还要对不规范临床行为(Deviation)评审,以降低伤害发生的风险。


  以上只是这本手册和培训课程的部分内容,都是干货,很多原创,非常实用。


  凡是标有TM的,都是我的原创或者是在学习和借鉴别人基础上的再次创新。


  来源公众号:段涛大夫

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简介
段涛,同济大学附属第一妇婴保健院院长,主任医师,博士研究生导师,上海市产前诊断中心主任。