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【案例分析】郑xx就诊山西省某医院医疗过错陈述

作者: 李海 19年11月14日 阅读:533 来源: 原创

  20xx年x月x日凌晨x点左右,原告因右下肢肢体活动不能就诊山西省某医院,医方诊断“脑出血”,据山西省某医院病历记载,患者入院时神志浅昏迷,强痛刺激可睁眼,左侧字体可见不自主活动,痛刺激可睁眼,左上肢偶可定位,肌张力不高,右侧刺激可屈曲,患者入院时按照出血性脑卒中分级:患者属于一级(轻度为意识清楚或浅昏迷,轻偏瘫),并没有达到二级中度昏迷,肢体完全偏瘫的情况。(见外科学第229页)


  山西省某医院于x月x日下午xx时给患者做了脑室穿刺外引流术,患者术后出现颅内感染,医方给予相应治疗,患者于x月x日转至山西xx中心医院进行治疗,患者在该院治疗xx天,于x月x日自该院出院,患者于20xx年x月x入住中国xxx总院治疗,x月x日出院,20xx年x月x日再次入住xx总院,8月1日出院,2017年8月1日再次入住海军总院,8月17日出院,患者目前左右下肢都不能动,生活不能自理。我们认为山西省某医院在对郑xx的诊疗过程中存在过错,与患者目前的损害后果有直接的因果关系。分析:


  山西省某医院存在如下过错:


  第一、医方为患者行脑室引流术未遵循无菌操作原则,引发感染,存在不当。


  脑室引流术为无菌手术,非开放性损伤,引发感染不论如何说不过去。在患者引流后第三天x月xx日(脑脊液检查出现异常)即出现了脑脊液感染征象。


  患者经脑脊液培养确诊为肺炎克雷伯感染,请问感染是从哪里来?手术室的空气?手术区?术者的操作?医院的无菌操作在哪里?空气如何进行的消毒?


  但毋庸置疑的是,患者颅脑引流术后出现了感染,这是事实,医方从操作人员消毒,空气消毒,术野消毒方面客观上存在不当。


  根据周良辅《现代神经外科学》487页,开颅手术感染率为百分之4.3,脑室切开感染率为4.5—21.9,本案就是一个钻孔引流,在手术后第三天就感染到这个程度,说不过去。


  第二、院方在20xx年x月x日为患者行左侧脑室前角穿刺脑脊液外引流术,未进行手术抗菌药物的预防性应用,造成颅内感染,存在明显过错,是造成患者目前损害后果的主要因素。


  根据《高血压脑出血外科治疗临床路径》的记载:(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。


  1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕


  285 号) 选择用药。 建议使用第一、 二代头孢菌素, 头孢曲松等; 明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。


  2.预防性用抗菌药物, 时间为术前 xx 分钟。


  同时,依据中华医学会编的《临床诊疗指南-神经外科学分册》中的记载:神经外科手术抗菌药物预防应用:1、应用时间,要使抗菌药物在组织中达到最大浓度,应在手术开始时用药(麻醉后或切开皮肤前),手术时间较长时,应在术后2-3小时重复用药一次,术后不必继续使用预防性抗菌药物(第184页)。(神经外科手术的)经验性用药:1、青霉素,哌拉西林,阿莫西林,磺胺类,对B内酰胺类敏感的葡萄球菌有效;2、万古霉素,氯霉素对B内酰胺类耐药的葡萄球菌有效;3、庆大霉素对G-性菌有效(第181页)。


  而根据目前的病案资料,并没有山西省某医院的预防性给予抗菌药物的记载,其诊疗行为与上述诊疗规范不符,存在一定的过失,是造成患者并发颅内感染的重要原因。上述过失行为与患者目前所以遗留的损害后果之间具有一定的因果关系。


  第三、医方在x月xx日发现脑脊液异常,感染的情况下,听之任之,未使用抗生素进行治疗存在过错,直至x月xx日方才使用了抗生素治疗。


  x月x日脑脊液检查,潘氏试验阳性,白细胞238,脑脊液透明度浑浊。


  x月xx日脑脊液检查,潘氏试验阳性,白细胞392,脑脊液透明度浑浊。


  根据国家计生委发布的《抗菌药物临床指导应用原则(2015版)》的记载:


  第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则:


  三、抗菌药物的经验治疗


  对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未知细菌培养基药敏结果前,或未获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药室及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。本案中,患者已属危重患者,在没有术前预防性使用抗菌药物的情况下,与x月xx日发现存在颅内感染的征象,按照相关的诊疗常规,应在未获知病原菌及药敏结果前,立即给予抗菌药物的经验治疗。待获取病原微生物信息及药敏结果后,再结合先前的治疗方案,调整用药方案。


  而山西省某医院至x月x日方开始使用万古霉素及头孢呋辛静滴。在一定程度上使患者丧失能够尽快控制颅内感染、减轻并发症的机会。上述诊疗过失与目前患者所遗留的损害后果之间具有一定的因果关系。


  第四、山西省某医院存在术后引流管护理不到位,与患者颅内感染有直接的因果关系。


  医方2月12日早上x点开始才有重症护理记录,x日,x日,x日均没有重症护理记录单,同时在x日之后医方也未有术后引流护理情况等相关记录,无法有效证明其履行了护理义务,故患者出现了颅内感染与此也存在相关性。


  第五、患者出现高颅压症状后,医方使用脱水剂甘露醇不符合诊疗规范,未快速静脉滴注(医嘱当中未见有关甘露醇的滴注速度记载),存在过错。


  人民卫生出版社出版第三版《神经病学》195页对脑出血的外科治疗适应症有明确载明:脱水降颅压,减轻脑水肿,20%甘露醇用量为:125ml-25ml,快速静脉滴注,每6-8小时1次,用药时间不宜过长,建议用5-7天。


  第六、患者出院时,脑脊液感染依然存在,医院安排患者出院不符合要求。3月3日最后一次脑脊液化验是:潘氏试验阳性,白细胞计算228.明显处于感染的情况。


  根据《高血压脑出血外科治疗临床路径》的相关记载:


  (十) (高血压脑出血外科治疗)出院标准。


  1.患者病情稳定,生命体征平稳。


  2.体温正常,与手术相关各项化验无明显异常。


  3.手术切口愈合良好。


  4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。


  医方最后病程记录有患者出院签字的字样,但仔细分析病历医方的出院交代可以看出:医方并未交代出院的相关风险,患者的知情选择是在正确、全面的告知前提下才能够做出正确的选择。


  最后,作为患方总结一下,关于患者的脑出血自身疾病这一块,我们认为:首先患者发病在丘脑,当时出血量为10ml,这种情况属于现代医学尚能够妥善处理的情况,尤其是在省级三甲医院里。


  患者因病入院时左侧肢体可以活动,现在患者是整个肢体左侧和右侧都不能动了,入院前还有意识,历经两家医院治疗后现在完全没有意识了,植物人状态。


  患者家属同病房的,包括后期治疗所遇见的病友了解发现,比患者重的病友,经过医院合理治疗之后,现在恢复的能说话,能表达,仅多是患侧肢体活动异常而已,非患者现在纯粹无意识,存粹植物人状态。患者及家属无法接受,被告医院应承担全部的赔偿责任。


  来源:李海律师文集

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1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,师从国内病理猝死学权威山西医科大学司法鉴定中心法医病理教研室主任高彩荣教授。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验.
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