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医联体绩效考核:针对问题支招,对你有帮助吗?

作者: 梅曦 19年12月20日 阅读:2700 来源: 转载

  绩效考核机制是医疗联合体健康发展和推进的重要保障之一。绩效考核根据考核主体不同,可分为外部考核和内部考核;根据考核对象不同,可分为对医联体的考核、对医联体内成员单位的考核,以及对医联体内人员的考核。本文结合多地实践,主要聚焦于外部考核中的对医联体的绩效考核,分析存在的问题,并提出相应建议,以期为政策制定者和研究人员提供参考。


  主要问题


  考核主体与激励主体不统一,考核效力不足


  在各地医联体绩效考核中,这方面的问题均不同程度地存在着。以上海市为例,医联体的绩效考核工作主要由区卫生健康委牵头,联合相关委办局对本辖区内区域医联体组织开展考核。但目前医联体牵头单位多为市级三级医疗机构,其资金投入和人事任免等权限主要由上海申康医院发展中心主导,并根据其院长绩效考核结果进行拨付和聘任。若由区卫生健康委作为牵头考核主体对医联体内医院开展绩效考核,由于目前尚未配套相应的考核抓手,也未建立与考核结果相挂钩的激励机制,在一定程度上影响了实际考核效力。


  此外,牵头医院对二级医疗机构和社区卫生服务中心同样不具有约束力,难以将考核结果应用于医联体建设发展当中。


  考核评价内容与整合程度匹配度不足


  我国部分先行试点地区,特别是以县域为主的紧密型整合服务模式,其考核指标逐渐向强调以结果为导向的方向转变。不同地方患者的就医习惯不同,在居民对整合型服务体系整体“粘度”较低的情况下,仅仅以健康结果来考核医联体的难度较大,因地制宜考核过程性指标仍有其必要性。


  若要向以结果为导向的考核体系进行转变,则要求区域内的健康结果能够与诊疗过程进行关联。但这样的关联需要两个重要前提:一是医联体内各成员单位执行明确而统一的诊疗规范及转诊标准;二是拥有能够支撑该诊疗规范和转诊标准的信息化平台。


  考核结果与激励机制的协同不够


  目前各级医疗机构的考核评价工作依然较多,而不同评价的导向不完全一致。不同的考核体系与不同的激励投入相挂钩,因此未能形成很好的政策协同效应,同时对卫生人力资源造成浪费。


  当前,医联体的考核仅明确了考核主体、考核对象以及主要的考核框架,尚未出台实施细则。医疗机构的任务总体趋势是从原来的“治疗”转向“健康”,但在激励机制中仍未将预防相关工作计入工作量并转化为激励。


  思考建议


  当前国家已经较为明确地提出了医联体建设和考核的主要目标和方向,其最终目的在于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,最终建立以人民健康价值为导向的整合型医疗卫生服务模式。但整合服务体系的建成非一蹴而就,还需要根据每个时期的进展,制定符合实际的绩效考核策略。


  短期内以加强医联体紧密度为主要考核内容


  在优化协作机制阶段,主要目标在于加强整合医疗组织或医联体内各成员单位的合作紧密度,绩效考核主要还是以资金使用公平、效率,落实医联体运行机制建设完善,以及成本—效果等内容为评价的核心内容。


  而在社区层面,则可将整合型服务项目,包括上转工作、下转工作、健康管理、预防保健等项目工作,纳入标化工作量的计算体系中,并在绩效考核体系中同时纳入与整合型服务相关工作的数量和质量指标,鼓励家庭医生转变服务理念,加强与上级医疗机构以及其他社会资源的协同联动,更多地开展整合型服务。


  推进医联体内部整合,为建立结果导向评价创造前提条件


  政府部门制定转诊原则、要求和总体规范,发挥各整合组织的主体责任,根据整合组织及服务患者的具体情况,制定体系内的转诊细则。可先从高血压、糖尿病等主要慢性疾病切入。建立诊疗辅助系统,嵌入诊疗规范、转诊规范等智能系统,引入人工智能(AI)智慧医疗,协助诊疗和转诊,同时也可作为监测工具,对于不符合规范的诊疗和转诊作出提醒和警示。此外,应当将相关疾病的诊疗效果指标纳入绩效考核,保证诊疗规范的有效实行。


  构建以健康结果为导向的整合评价机制


  在整合组织运行平稳、顺利后,建立符合整合体系运行的考核机制,将考核结果与财政投入、医保支付、医院内部分配等协同,实现以健康结果为导向的整合医疗组织评价机制。


  一是构建部门协同机制。将解决健康问题的着力点放在社区和基层,建立涵盖卫生健康、医保、财政、残联、民政等多部门协作的管理架构,以区域为单位确定整合医疗服务的政策目标,整合医疗、康复、护理等多种类型的服务并制定相应的经费预算,以评价为桥梁将预算与分级诊疗服务数量、质量以及健康结果挂钩。探索建立跨部门、跨服务提供机构的整合型服务提供和费用打包支付方式。


  二是制定整合的考核体系。从长期目标来看,考核应将整合医疗组织看作一个整体,同时将包括居民健康结果、医疗资源在整合医疗组织内部的流动情况以及各级医疗卫生机构的协作情况等相关指标纳入考核体系。在整合医疗组织内部,应根据职能分工制定合理的利益分配机制,在预算分配、利益分配中采取以健康结果为导向的定量指标,提升各级医疗机构在整合医疗服务供给中的积极性;在外部绩效评价方面,则应将整合医疗组织的考核结果作为整合医疗组织内所有成员机构激励的主要参照标准。


  三是建立配套长效激励机制。政府应通过财政投入、医保支付、人事薪酬制度等方面的配套政策,保证医联体内的医疗机构得到科学的补偿;通过统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等,使优质医疗资源能够上下贯通。政府应在整合医疗实践中加强主导作用。


  在财政投入方面,政府可通过设置专项管理费、以奖代补的形式来鼓励医联体的内部建设和正常运转,落实对相关资金补贴、设施建设、人员培训等的财力支持,减轻各级医疗机构在必要投入方面的经济负担。


  在医保支付改革方面,以医保基金行政管理架构不变为前提,针对纵向合作的区域医疗联合体等分工协作模式实行以医联体为单位的医保总额付费,建立合理的医联体内按绩效利益分配机制。


  在人事薪酬制度方面,针对因提升居民健康水平而节省的医保资金,可探索绩效工资总量外的奖励机制;建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制,将财政补助经费与医联体内各医疗机构完成的工作数量、质量和群众满意情况挂钩。


  四是加强信息化支撑。通过信息化构建绩效考核与评价平台,拓展信息化应用范围,可尝试在已有信息平台上结合辅助诊疗系统和转诊系统开发能够从系统内自动形成的工作量统计以及通过计算形成的绩效考核结果,加强绩效管理。同时,建立反馈渠道和信息公司驻点,提升信息系统对用户的友好度。


  链接 国外绩效考核有这些关键词


  国外关于医疗联合组织考核的探索起步较早,其形式与自身的医疗保障制度相辅相成,虽然不同国家的医疗保障制度差异较大,导致其最终形成的医疗联合组织在资金来源、单位成员构成、覆盖范围、服务对象及服务内容上有所差异,由此建立了不一样的评估方式及指标体系,但其共同目的都在于实现分级诊疗和逐级转诊、控制医疗费用,提高资源配置效率和公平性。


  由于医疗体制的差异,国际研究中整合医疗的评价相较于我国的指标体系,其指标涉及维度和评价目标均有所不同。国际评价指标相对微观和细致,主要是针对某一具体目标设置,例如财务绩效、质量、成本效果和患者体验等。


  英国 临床执业联盟评估体系


  英国国家医疗服务体系(NHS)临床执业联盟和全科医生体系,其评估体系重点主要为财务表现、生产率、等候时间和临床质量4大方面,这与其国民卫生系统的宗旨及其当前国内医疗资源紧张、民众医疗等候时间过长等挑战息息相关。同时,管理的运行制度、体系的运营能力和服务效率也是评估体系中不可缺少的部分。


  在激励机制上,英国全科医师仍以按人头支付为主(约占75%),针对重点关注和需要增强的服务项目,构建了基于质量与结果框架(QOF)的奖励支付制度。参与该考核体系的全科医生可提前获得部分QOF拨款,服务完成后再根据考核结果对其余部分奖励进行拨付。


  美国 市场集中度指标


  在美国,医疗联合组织主要包括责任医疗组织和患者服务医疗中心。美国的医疗产业中由于涉及大量私人单位,因此多采用测量市场集中度的指标,来评估联合体形成后的医疗服务价格和成本效用,并以数据包络法(DEA)分析一系列医疗机构的运行指标,以测量联合体的生产和经济效率,其着眼点更多在于其产业组合能够带来更大的收益。


  加拿大 8个维度


  在加拿大,不同的医联体具有各自的评估体系。通过对加拿大6家主要医联体机构进行调查后,Green CJ等人开展了指标体系梳理并对医联体指标维度中重复出现概率较高的8个维度进行总结归纳,分别为临床结果/有效性、可获得性、消费者/利益相关者的满意度、协调性、财务效益、质量、创新与人才培养以及内部的业务生产力。


  西班牙 3种评估工具


  在西班牙的比达索亚地区,当地在评估医联体绩效时主要采用3种评估工具来评估医联体的总体效果,分别包括6个评估维度和80个指标的慢性疾病应对服务评价工具、评估基层与专科医疗保健人员间合作的D'Amour模型,以及评价医联体综合情况的三重指标框架。该地区通过考核医联体的组织结构、整体功能和临床服务来对医联体的整体绩效进行综合评估,也为该地区医联体未来的发展提供全面有效的数据支撑。


  日本 医疗保险点数


  日本的医疗保险报销政策以点数的形式向一级医疗圈倾斜,通过医保支付标准引导医疗机构自发进行转诊。如医院若能够达到区域医疗支援医院的14项规定标准,则每年可以获得额外的财政专项补助、提高医疗服务价格点数。这14项规定是法律对区域医疗支援医院职能的定位,如针对双向转诊功能,要求初诊患者中凭借介绍信转诊而来的患者比例达到80%以上,或向上转诊比例达到60%且向下转诊比例达到30%,或向上转诊比例达到40%且向下转诊比例达到60%等。通过医疗保险点数差异支付形成转诊对各级医疗机构均为有利的局面,以此提高医疗机构在双向转诊机制方面的主动性。


  文/健康报 上海市卫生和健康发展研究中心


  陈多 李芬 朱碧帆 金春林


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