摘要：自从国务院体改办等8部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出“建立新的医疗机构分类管理制度”以来，由于许多理论问题没有厘清，进一步的配套措施没有落实，使得“分类管理制度”名存实亡，甚至在法律上留有严重的隐患。多年来在“分类管理制度”的实施方面，存在着法律依据不足、分工不合理及后续监管缺失等３方面的问题。但，《基本医疗卫生与健康促进法》的出台，弥补了法律依据漏洞，期待就此能在规范管理上有所变化。

　　一、概述

　　自从国务院体改办等8部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号）提出“建立新的医疗机构分类管理制度”以来，全国各地各级卫生行政部门依照有关文件的要求，完成了“现有医疗机构性质的划分”，并且对新申请设置的医疗机构严格“分类核定”。但是，由于许多理论问题没有厘清，进一步的配套措施没有落实，使得“分类管理制度”名存实亡，甚至在法律上留有严重的隐患。笔者认为，多年来在“分类管理制度”的实施方面，存在着法律依据不足、分工不合理及后续监管缺失等３方面的问题。

　　二、有关规范依据

　　（一）做为我国医疗机构管理的唯一一部专门性法规－－《医疗机构管理条例》（国务院１９９４年２月２６日发布，19９４年９月１日起施行，以下简称“条例”），及其权威配套文件《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部１９９４年８月２９日发布，19９４年９月１日起施行，以下简称“实施细则”），对医疗机构均没有“分类管理制度”的规定。

　　（二）《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（由国务院办公厅国办发［2000］16号《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》转发，国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局等８部门于2000年2月16日制定，以下简称“指导意见”）第二项规定：“建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构……享受相应的税收优惠政策。……卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。”

　　（三）《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（由卫医发［2000］233号《关于印发〈关于城镇医疗机构分类管理的实施意见〉的通知》下发，卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定，2000年9月1日起施行，以下简称“实施意见”）规定：

　　（两类医疗机构）划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。

　　1.非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展……。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。

　　2.政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，这二类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务；……

　　3.……非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

　　4.非营利性医疗机构执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关法规、政策。营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。

　　（四）《关于城镇非营利性医疗机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》（民政部、卫生部民发［2000］253号，以下简称“登记通知”）要求：“各类城镇非营利性医疗机构（政府举办的非营利性医疗机构除外）在取得《医疗机构执业许可证》后，应当依法到民政部门进行民办非企业单位登记。”

　　三、“分类管理制度”法律依据不足

　　从前文可以看出，“分类管理制度”在专门性法规“条例”及其配套文件“实施细则”里没有出处。

　　“分类管理制度”的源头在“指导意见”的第二点。而“指导意见”是“国务院办公厅转发”文件，其法律效力等级尽管目前有不同看法，但是，肯定低于“行政法规”，其与“条例”相抵触的条款自然无效。且根据《行政许可法》的规定，“指导意见”所设定的“行政许可”属于“越权设定”。至于做为“指导意见”的配套文件的“实施意见”，效力等级更低，此不赘述。

　　可见，根据“指导意见”实施“分类管理制度”，要求“取得《医疗机构执业许可证》的营利性医疗机构，按有关法律 法规还需到工商行政管理、税务等有关部门办理相关登记手续”，根据“登记通知”要求医疗机构进行“民办非企业单位登记”，都没有充分的法律依据。

　　四、“分类管理制度”的实施分工不合理及后续监管缺失

　　根据“实施意见”的界定，可见两类医疗机构最实质性、最具体的标志性区别在于：非营利性医疗机构的收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展；营利性医疗机构的医疗服务所得收益可用于投资者经济回报。在于“执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度”。而这些只能通过对“资金流”的科学、严密分析，和对价格财会制度的审核才能准确核定和有效监管。这些才是“分类管理”要“管理”的实质性内容。

　　据了解，医疗机构分类的核定工作，各地多年来基本上都是由卫生行政部门内的医政部门承担，其渊源在于“实施意见”对“医疗机构分类的核定程序”的规定：

　　“医疗机构按《医疗机构管理条例》进行设置审批、登记注册和校验时，需要书面向卫生行政部门申明其性质，由接受其登记注册的卫生行政部门会同有关部门根据医疗机构投资来源、经营性质等有关分类界定的规定予以核定，在执业登记中注明“非营利性”或“营利性”。医疗机构改变其性质，须经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和有关部门批准并办理相关变更手续。”

　　尽管其中也有“会同（和）有关部门”的措辞，但是，由于将“核定”工作“捆绑”于医政部门的“设置审批、登记注册和校验”，故实际操作中都有意无意地被忽视了。这样，此项工作就具体落实到卫生行政部门中的医政部门，在对医疗机构“进行设置审批、登记注册和校验时”一并办理了。伴随审批服务改革，很多地方集中许可，由“审批处”接盘。更有甚者，局外设局，医疗机构的准入到了卫生健康部门之外的“审批局”！而医政部门人员、审批处人员抑或审批局人员的工作能力和专业技能是难以胜任对两类医疗机构的“资金流”进行科学、严密分析，和对价格财会制度进行审核的，这样不合理的分工，导致后续监管缺失就不奇怪了。

　　因此，笔者认为，“分类管理制度”的实施，从其工作实质内容来看，以政府财政部门、税务部门牵头承办为妥。如果错误分工给卫生行政部门或审批局，则显属分工不合理，且使得“实施意见”关于“加强非营利性医疗机构的国有资产监管”和“规范非营利性医疗机构职工工资等收入的分配办法”的要求成为空话。

　　五、进展与建议

　　2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，将自2020年6月1日起施行。其第三十九条第一款规定：“国家对医疗卫生机构实行分类管理。”从而，2020年6月1日之后，医疗机构的分类管理制度得以依法确立。

　　综上所述，特提出以下3点建议：

　　一、修订《医疗机构管理条例》及其配套文件《医疗机构管理条例实施细则》，加入“分类管理制度”的细化规范。

　　二、关于两类医疗机构的“核定”和“后续监管”工作，要明确规定由政府财政部门、税务部门承担。

　　三、定期审查医疗机构尤其是“非营利性医疗机构”的财务状况、资金流向。非营利性医疗机构的盈利是否用于“扩大再生产”，把握好资金流向，确保国有资产不流失和规范职工工资等收入的分配方法。

　　2020年元月5日晨5：40，改毕于启迪方舟·明园