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拔牙引起医疗事故鉴定一例分析!换做是你,怎么办?

20年01月08日 阅读:18929 来源: 李海原创

  案例资料


  某女,36 岁,因左下智齿冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊,经拍片 ,初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生,行智齿拔除术。局部麻醉后,用剪刀剪开左下 7 齿远中的牙龈,彻底分离 ,充分显露智齿的牙冠部 ,在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙 ,以消除邻牙阻力 ;用牙挺先挺出智齿远中的大部 ,再取出牙冠的残余部分 。


  据手术者介绍 ,劈冠锤击 5~6下 ,整个拔牙过程很快,历时约5 min ,出血不多 。患者术中感觉到剧烈疼痛 ,拔牙后回家继续流血 ,肿痛难忍,不能张口进食;两天后,面部越来越肿,颈部皮肤出现青紫色 。术后第 3 、4天复诊时 , 医生认为系拔牙术后感染 、给与抗生素治疗 。


  拔牙后 15 天 ,该院 X 线片检查 ,报告左下颌骨粉碎性骨折 ,即行颌间结扎固定 。 6 天后转上级医院 ,在上级医院拔除两侧上颌第三磨牙 、行上下 牙弓结扎固定 。


  4 个月后复查 ,颜面左右基本对称 、开口度正 常 、全景片骨折线消失 。目前患者自感左面疼痛 、咬合无力 、下 唇麻木 。


  争议焦点


  患方观点 :


  行拔牙术时 ,医方的错误 ,是导致左侧下颌骨骨折的主要原因,故认定为医疗事故 。于是 ,向当地医学会提出医疗事故鉴定申请 。


  医方观点 :


  下颌骨骨折是下颌阻生智齿拔除术的并发症之 一,也是医源性骨折的主要原因 ; 医方的医疗行为没有违反有关医疗法规 、诊疗规范和常规操作 ,故不构成医疗事故 。


  当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :


  骨折的原因 : ① 发生骨折区域骨质横断面积较小 (高度 、厚度不足) ; ②左下第 三磨牙水平低位阻生 ; ③医师操作存在不当 。鉴定结果 :属于 4 级医疗事故 ,医方承担次要责任 。


  省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :


  对当地鉴定结果患方表示不能接受,按照有关规定,向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请 。


  省医疗事故鉴定专家一致认为,本案例系拔除水平阻生的下颌第 3 磨牙导致下颌骨的完全性骨折 ,医生的手术操作不当与骨折的发生有直接的关系 。最后鉴定意见 :属 4 级医疗事故,医方承担主要责任 。


  讨论


  3.1 法学层面研讨


  下颌骨骨折作为下颌第 3 磨牙拔除术的偶见并发症 、在口腔颌面外科学教科书中已有记载 。发生此类并发症是否属可 容许的并发症,医方是否可以免责 ,是事故鉴定中最有争议的 问题 。本案例中 ,医方也把这一点作为免责的主要论据 。


  作者认为 ,问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期 ,手术中是否采取了有效的预防措施 ; 如果术前已有相当的预见 、确实 采取了具体预防措施 ,依然出现并发症 ,则应视为疑难的病例 或难免的并发症 ,医生应适当免责 ,但医方必须提供充分的证 据 。


  本案例系门诊手术 ,对病情判断无详细记载 ,整个手术记录仅一句话 “: 局麻下拔除”;同时,发生下颌骨骨折后未能及时发现 ,延误 15 天之后才确诊 。由此说明医方对此并发症没有足够认识 ,预防措施欠缺 ,因此不具备免责的法律依据 。


  本案例提醒临床医生 ,即使门诊手术操作也应该严格照章办事 、完善病历资料 。


  3.2 技术层面研讨


  本案例医方在诊断上有一定的失误 ,处理上缺乏经验 。据 术前 X 线片 ,当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为 下颌第三磨牙的“水平阻生”,而医生的原诊断是“近中水平阻 生”。细微的误差 、概念的模糊 ,使其对拔牙阻力的分析产生错 误 。


  一般说来 ,水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力 ,还有颊侧 、 远中或舌侧牙槽骨处的阻力 。有经验的术者多要作下颌第 2 磨 牙颊侧的龈切口 、翻开龈瓣 ,适当凿去牙槽骨 ;充分显露阻生牙 , 采用适宜的方式劈冠 ,以解除所有各个方向上的阻力 ;最后从阻 力最小的方向挺出牙齿 。所以 ,拔除此类阻生牙的难度较大 ,手 术时间多较长 。如果操作正确 ,出现完全性骨折并不多见 。


  3.3 医患双方对鉴定结果的认定效应


  根据上述两方面的分析 ,做出医方承担主要责任的鉴定意见 。双方对此鉴定 ,未再提出异议 。


  来源:李海律师文集


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简介
1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,师从国内病理猝死学权威山西医科大学司法鉴定中心法医病理教研室主任高彩荣教授。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验.