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从医学伦理四大原则来看传染病管理

作者: 蒋辉 20年01月27日 阅读:1948 来源: 原创
文章作者就职于: 卫生管理智库

  引言


  这是一个不一样的春节,大家都没办法像往年一样地庆祝新春,其中更是很多负重前行的人,做出了令人难以想象的奉献和牺牲,期待这张没有硝烟的战争早日取得胜利!值此之际,我也关注许多信息,思考许多问题。将一些思考和学习记录与读者分享,祝大家都平安、健康,祝我们的社会文明不断进步!


  ——bydjh


  2020.1.25


  问题:医学伦理的四大原则是什么?


  分析:


  现在公认的医学伦理四大原则是:尊重、有利、不伤害、公正。


  《希波克拉底誓言》最早提出不伤害原则、为病人利益原则和保密原则。这是一个创举,代表着价值判断维度和行为准则!


  问题:传染病的预防措施有哪些?


  分析:


  传染病爆发和流行的主要三个因素无非传染源,传播途径和易感人群。


  因此,预防传染疾病就是针对这三个因素:


  1、控制传染源;2、切断传播途径;3、保护易感人群。


  具体的措施很多,都可列入这三大类措施之中。例如,强制隔离甲类传染病确诊患者;针对传播途径如飞沫传播,血液传播等采用相应的处理措施来切断;打疫苗。


  问题:为什么传染病实行分类管理?


  分析:


  在一定的时空条件和环境中,资源必定是有限的。管理无非处理人、财、物、信息、时间。采取什么样的价值导向,运用什么规则来分配有限的资源,这是管理原理之一,也是伦理价值的体现。


  传染病分类管理,也是如此。


  无论传染病管理的资源多、少,必定是有限的。就算是多,随便浪费也是有违伦理的。传染病的预防是重点,投入的预防成本不是浪费,否则,预防不力之后的爆发流行——必定是一场灾难,诊疗成本必定大很多很多。类似消防一样,要建消防栓,消除火灾隐患,培训灭火技能,建立应急队伍等等。


  现行《中华人民共和国传染病防治法》于2013年6月29日修订。目前,乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感及甲型H1N1,按甲类传染病处理。注意,艾滋病属于乙类,没有按甲类管理。近期又多了一个乙类传染病按甲类管理的。


  第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感,采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的,由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。


  需要解除依照前款规定采取的甲类传染病预防、控制措施的,由国务院卫生行政部门报经国务院批准后予以公布。


  省、自治区、直辖市人民政府对本行政区域内常见、多发的其他地方性传染病,可以根据情况决定按照乙类或者丙类传染病管理并予以公布,报国务院卫生行政部门备案。


  传染病分类目录不是一成不变的,可能随着时间变化。也可能有会有一些传染病是现有科技条件下无法预期。我认为,在不明确的情况下,临时的应急举措,是根据当时的条件采取的平衡的判断,可能有综合病原特点、人群结构、社会心理等诸多因素。但在情况基本明确之后,应该要实事求是地归类,采取对应的措施来管控和预防。就好像副院长的头衔下打个括号主持工作,不应该太长时间,及时转正,或符合条件就任命了试用,权责利一致才是应该的。


  问题:医学伦理原则如何在传染病管理中体现?


  分析:


  1、尊重


  与临床诊疗思维所面对的疾病人群不同,传染病管理的人群是病原携带者、易感人群、不易感的其他人群,不仅对象更加广泛,而且经常有着不确定性。


  比较容易出问题的地方,应该是在如何对待病原携带者。每个人都应该有一个最基本的保障,病原携带者是人类的同类,不管出于什么原因被染,是否被当做人看待,是否给予当时条件下应有的救治,这是对人最起码的尊重。


  但是,人性趋利避害的本性使然,若非医务人员,职业本能使然,普通人对传染病原的携带者可能是避之不及的。经过必要的教育且懂得如何切断传播途径之后,普通人才可能和传染病原携带者接触、相处。——但并不排除他们的内心不保有歧视。


  并非保护易感人群就没有任何问题。类似少数民族、少数人、被孤立的人等情形,除非少数内心和能量强大的人之外,与众不同的压力其实是巨大的。只要在人群中圈定一部分人,就会有归属感和认同感的很多问题。


  在生命存在明显威胁的社会环境中会有人群的恐慌。如何体现尊重,首要是应该及时、真实地公布有关信息,联动权威渠道发声,播报内容包括情况的严重程度、政府及有关方面已采取的行动、每个人可以采取的个人应对与配合政府的措施、事态发展的可能性等。类似细节,大家有兴趣的还可以在“流浪地球”的电影中寻找一下。


  如果甲类传染病流行时,确定H市为疫区,因为传染病管理的时滞(任何管理都存在,不可能完美,只能相对满意,这区别于明显不作为、更有别于故意隐瞒),切断传播途径的措施下达之前,可能会有部分传染病原携带者已经分散到其他地区了。


  如果没有对病原携带者的基本尊重和权利保障,病原携带者可能会选择隐瞒流行病学史,可能会恐慌出逃,甚至会因被歧视而蓄意报复社会(艾滋病人报复社会的案例已经有不少了);可能有接触传染病原的易感人群不也安全,由此可能导致更大范围的被传染。


  在采取交通强制封闭之后,除H市的常住人群外,还有到过H市的人,并非把从H市出去的人控制了就可以了。此前具有H市籍贯的人、车,都好识别,但是,出差、旅游、路过且接触的人,就难以识别了。


  ——当在H市旅行归来的S市人和其他S市人一起歧视H市人时,S市人之中也埋下了一颗炸弹。


  在最近的事件中,让武汉人、甚至不少非武汉的湖北人都受到一定歧视,已经让人心变得复杂了。


  想想,高校学生,在寒假期回家了的人,已分散到包括湖北在内的全国各省。这些学生中,有没有其他各省人的子女?——他们的家长是怎样对待自己子女的?他们的邻居呢?


  想想,武汉的车牌,身份证的号码、手机号码归属地都很好区别,那么,出差或旅游到过武汉的非武汉人员呢?——出差的还有单位信息,旅游的可能全部隐瞒起来,怕被歧视。现在怕的不是武汉人,甚至湖北人,而是去过武汉且有可能接触传染病原的非武汉人,这些人现在隐藏起来了,只要他决定隐瞒,就不可能在现有条件下专门去调取手机基站的接入记录,他身上没有标识。


  想想,河南的防控政策,似乎很及时很明智,但如果没有相应的配套措施,一味封堵,反而增加某些传染病原携带者传播病原的机会,回不了河南,可能四处逃窜,传染给邻近地方的机会更大!媒体报道的时候是称赞的口吻,也可能对其他措施报道不全,我难以想象,在基层执行的时候,如果发生损人利已,甚至毫无人性、见死不救的事情,怎么办?


  想想,为何不学传染病分类管理的思维,也来分类分层处理呢?


  不以地域或籍贯来划分人群,而是以流行病学史来排查。其中,再分是否到过武汉,是否到过华南海鲜市场,是否接触或可能接触了咳嗽和发热的人,是否做了个人防护,是否逗留足够长的时间,是否有发热和咳嗽的肺炎……


  如果公卫体系健全,有家庭医生,有健康档案,很快就会筛查、控制住了。


  想想,如何给予所有公民一视同仁的基本权利,例如知情权;给予疑似传染病原携带者相应的权利,例如隔离环境下的有限活动自由和选择权;给予确诊传染病患者的诊疗和救治权利,以及合理的隐私权。


  歧视是看不见的病毒,在某些时候可能比生物病毒的危害更大。而尊重,可以化解。伦理原则是看不见的药!


  2、有利和不伤害


  为便于问题的表述和分析,我倾向于倒带一下,从三大原则来思考。可能这才能取得一个更好的平衡。其实这几者本就是一体几面,只不过是从不同的思路和视角来进行表述。


  首先,我觉得会有一个底线的问题。


  医务人员在传染病流行环境下,为了社会公众的利益,选择了放弃自己的很多权利,甚至其家人和朋友的权利,但其基本的生存和工作条件必须得到保障。例如,医务人员去抗击传染病必须后顾无忧,家里的老人和小孩有人照顾;必须具备应有的防护条件和工作设备、场所等。若在这个时期有暴力伤医事件,必须尽快妥善处置。


  这是根本的根本,如果医务人员连自己的安全都保证不了,还谈什么救死扶伤、保护人民的生命健康呢?


  其次,就是一系列的平衡。


  在研究伦理的风险受益比一样的思维,有利和不伤害的平衡体现在很多方面。平衡的标准,应该是基于一定的价值观判断。即,是处于什么需要,更加看重什么来做出判断?


  例如,对于喜欢看书的人来说,花钱买书来读,必定是有得有失,ta更加注重读书,于是花掉了可以买游戏币的钱。而如果这本书太贵,ta一定会在足够喜欢这本书,认可这个价值后,才愿意花费这么多钱,完成购买行为。


  例如,病原携带者的个人利益(隐私、自由)可能会与社会公众利益发生对抗。有利与不伤害,往往是一个更大范围、更高层次的综合权衡。如果到了需要强制隔离传染病原患者的时候,就只能为了社会公众的利益,放弃其个人的部分权利。


  例如,疫区交通强制封闭可以切断传播途径,但也带来一系列问题,需要采取很多措施来补救:建立专门的救援物资运输绿色通道,安抚隔离人群的心理恐慌,解决生活商品供需矛盾等等。


  再次,平衡是需要动态调节的。


  例如,在一个人口渴的时候,水是有价值的,甚至可能救活人命。而一旦他喝饱后,多余的水就没什么用了。同样是水,在不同的时空里,相对价值截然不同。


  例如,就传染病管理而言,在没有传染病爆发和流行的时候,医务人员好像没有什么用,疾控人员的专业性也无所谓。而一旦发生,他们的价值也截然不同了。古语说,在晴天的时候出门也要带伞,在肚子饱的时候也要带上粮食。这些都是为了平衡不同时空的相对价值差异。


  所以,平衡必须动态调节。不能在没有疫情的时候,对疾控专业人员和疾病诊治人员不以为然,必须要建立疫情报告和监控分析体系,有应急和转运以及救治体系,有社会资源动员和舆情引导体系,等。正规军和预备役,预防与治疗的资源分配,动态平衡全都是一样的道理。


  当下概览,公卫人才远不如临床人才混的好,明显说明:传染病预防资源没有充分与社会整合、应用,临床诊疗的逐利模式容易导致过度医疗,但经济似乎在短期有被拉动和刺激;总量不足,结构失衡的矛盾,发展不充分、不平衡的矛盾,在传染病管理这方面也有体现。


  3、公正


  公正是一个态度,也是一个平衡的手段。


  例如,交通阻断之后,传染病传播途径被切断了,但若发生脑血管疾病、难产孕妇、外伤儿童等需要急救的情况,怎么办?河南硬核断路的时候,有考虑到这些吗?这样的硬核是否公正?外面的人进不来,里面的人也出不去了,画地为牢,真的好吗?


  例如,因为交管所验车服务优化,有了不少长期在用异地车牌的人。一些最近长期在用武汉车牌的河南人,只得在车窗前后贴说明“不要看车牌,人一直在河南”,何以至此?——在河南工作的武汉人也可能开河南的车,如果近期在武汉,对于非武汉车牌可以放行,是否让用河南车牌的武汉人去了河南呢?


  当然,这是多数和少数的问题。但公正就在于如何处理这个问题。我们不能被问题的表象所迷惑。是不是不要盯着车,想着堵?能不能多考虑什么人,分级分类的对待,引导怎么办,是否更好呢?如果把每一个武汉人甚至湖北人都当做洪水猛兽来防控,自己所付出的成本也太大了些呢?


  例如,保护易感人群的举措,口罩和洗手的科普宣传,全国都开展起来了。这就很好。但仍有少部分老人不理解不重视的,因为他们不上网,他们习惯于看电视,有春晚节目,有很多人都没戴口罩。直到春节这天的新闻看了,可能才开始相信那些上网的年轻人所说的。用恰当的方式针对不同的人群开展科普,肯定也是必要的。公正并非代表统一,而是具有针对性。


  来源于伦理审查与管理咨询联络平台

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