新冠肺炎六版诊疗方案19日出台：回应社会关切。

　　随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，新型冠状病毒肺炎第六版诊疗方案（以下简称六版方案）于今日公布了。

　　六版方案在五版方案的基础上做了哪些“修正”，又给下一步诊疗提供哪些指导，今天笔者就和大家聊一聊。

　　传播途径方面，明确气溶胶传播的“条件”

　　六版方案在“流行病学特点”的总结方面，传染病、易感人群的表述与五版完全一致，新冠肺炎感染的患者仍然是唯一的传染源，无症状感染者也可能是。人群普遍易感。

　　在传播途径方面，仍然认为经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，但需要注意的细节是在接触传播这个主要途径之前加了两个字“密切”，即成为“密切接触传播”是主要传播途径。

　　对于五版中提出“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”取消了“消化道”，但对于气溶胶传播描述为“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能”，这一系列三个限定词“在相对封闭的环境中”“长时间暴露”“高浓度气溶胶情况下”对于人群普遍担忧的气溶胶传播吃了一颗定心丸，消除了大家的恐惧。

　　实验室检查提出提高核酸监测阳性率建议等两点提示

　　一是针对某些病例在病情看起来不重而且有趋于好转的情况下突然加重以至不治，一些专家提出是炎症因子风暴所致，所以六版方案在实验室检查项提出了“重型、危重型患者常有炎症因子升高”，提示，炎症因子监测可以判断病情发展趋势，为病情预后和积极治疗提供参考。

　　二是针对核酸检测阳性率不高问题，提出建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后立即送检，来提高核酸检测阳性率。

　　病例诊断不再有湖北内外之分，重新走向标准全国统一

　　五版诊疗方案，针对湖北大量疑似病例难以快速通过病原核酸检测确诊的问题，提出重点依靠胸部CT影像学作为评价依据的“临床诊断病例”，在一定程度上很好解决了病例诊断、治疗等困惑和纠结，经过近期努力，也实现大量的处于疑似病例与确诊病例之间病例的问题，快速减少了疑似病例，有效解决了现实问题，减轻了医疗成本。目前“临床诊断病例”顺利完成了这一使命，因此六版方案正式宣告取消了这一诊断，又回归湖北内外一直，重新走向病例诊断标准全国统一。

　　临床分型在重型中高海拔动脉氧分压调节标准和肺部影像学进展

　　六版方案临床分型仍然分轻型、普通型、重型和危重型，但重型病例标准在五版基础上增加了两项内容，一是增加高海拔（海拔超过1000米）地区应该矫正；二是增加了肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展大于50%者按重型管理。

　　抗病毒治疗增加了磷酸氯喹和阿比多尔

　　在抗病毒治疗方面将最近一些临床实践中证明有效的磷酸氯喹和阿比多尔增加进入方案，对于利巴韦林的临床应用将五版方案中“或可加用利巴韦林”明确为“建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用”，显得更加清楚明确且不易误读。同时提出“一个要求”“一个注意”，一个要求是“在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效”，“一个注意”是“不建议同时应用3种及以上抗病毒药物”，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

　　康复者血浆治疗纳入六版方案并制定了临床应用治疗方案

　　对于血浆治疗，在五版方案中只有一句“可采用恢复期血浆治疗”并列入“其他治疗措施”，而随着康复病人的大幅度增加，六版方案将其单独列出来作为治疗措施之一，明确为“康复者血浆治疗”，并制定了《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》，但在适用症方面宜从严管理，明确康复者血浆治疗仅仅适用于病情进展较快、重型和危重型患者。

　　对于糖皮质激素应用再做限定

　　五版方案提出，“可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素”，尽管也提出了要求，但仍然不明确，给予临床较大的自由裁量，但六版方案，对于糖皮质激素的临床使用进一步作出了明确限定，指出“对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素”。

　　六版方案变化最大就是中医

　　变化之一：增加清肺排毒汤作为新冠肺炎专病专方，适用于轻型、普通型和重型，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

　　变化之二：按照轻型、普通型、重型、危重型四型每型两个证候（除危重型推荐一个处方外）推荐了7个治疗处方，而且在危重型治疗方面增加了包括喜炎平、热毒宁、醒脑静等三个中药注射剂，连同五版方案中推荐的血必净注射液共计四个中药注射剂参与危重症救治，不再使用五版方案的分期（初期、中期、重症期）将分期分型分证候治疗相结合，在恢复期也按证候分为两个证型。不但丰富了中医治疗的内容而且体现了中医辨证论治思维。

　　进一步丰富了出院后注意事项

　　提出三点要求，一是出院后要和基层医疗机构和社区做好病人交接，继续实施患者管控；二是建议居家自我健康监测14天，最后单人单间，分餐饮食，减少与家人密切接触，避免外出活动；三是建议在出院后第2周、第四周到医院随访、复诊。

　　作者｜徐毓才

　　来源｜看医界