实行区域的医保基金综合预算管理，强基层的医保支付制度推进加快，转诊管控更加严格

　　新冠肺炎疫情推进医疗卫生行业 “九大趋势“变革加速之七：推进医保支付制度改革加速

　　誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　摘要：新冠状病毒感染肺炎疫情（以下简称“疫情”），影响到了正在深入推进的医改进程，预测医改九大趋势变革速度加快，对医疗行业必将产生重大的冲击。

　　关键词：新冠肺炎疫情     医疗卫生行业  九大 变革

　　之七：推进医保支付制度改革加速

　　新冠疫情期间，对医保带来更大的影响，一方面患者大量锐减，形成医保基金阶段性结余，一方面新冠患者医保费用支出冲击。伴随着人口老龄化加速、慢性疾病谱变化、患者就医需求升级，面对医院成本推动对医保基金带来的压力，医保支付制度改革必然加速。

　　分析：疫情期间，患者大量锐减，引发思考？全民医保条件下，在提供基本医疗卫生保障的同时，面对人民群众医疗服务需求不断上升，是否存在患者过度消费？科技进步推动医疗成本也快速上升，医保支付结算按照项目后付费，引发医院刺激多做项目才能多收益，医院过度医疗问题突出。医患共同的与医保的博弈，导致了医保资源有限性矛盾日益突出，医保基金安全性受到较大的挑战。

　　趋势：国家医保局发布医保办发36号文件公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》，由此形成CHS-DRG分组标准的基础，促进中国医疗服务的生产方式从经验医疗走向循证医疗，为价值医保导向奠定了基础。统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，全国使用“通用语言”， 通过医保结算清单采集医疗机构有关数据，以医保预付标准支持医院的战略管理、预算管理和成本管理，促其在提高质量与效率的同时控制成本，以其竞争优势实现结余留用，超支分担的激励相容分配机制，找到实现医患保利益共赢的路径。

　　2月6日，国家医保局发出《2020年医疗保障工作要点》（以下简称《通知》）的通知，对今年的医保工作要点进行部署，工作要点共有十二条，包括：1、坚定不移加强党的建设2、推动完善医保制度体系3、打赢医保脱贫攻坚战4、持续打击欺诈骗保5、深化药品与耗材集中采购机制改革6、深化医药价格改革7、强化医保目录管理8、深入推进支付方式改革和两定机构管理9、加强推进信息化、标准化建设10、提升医保规划和法治化能力11、提升医保公共服务能力12、强化能力建设。

　　面对民众对健康医疗需求的无限性，面对医院对收入驱动的无限性，面对医保基金的有限性，三者矛盾日益突出，目前的按照项目后付费的医保制度必然改革，此种制度激励医院多收入、多做项目才能多得收益，推动了“看病贵”。 价值医疗的概念和实践应运而生，从质量、成本和患者体验三个维度界定价值医疗，医保向“价值医疗”买单，向无效过度医疗说“不”，实行DRG医保支付改革，采取预付费制度，倒逼医疗服务行为回归自然，强化成本控制，是必医保支付制度改革由之路。

　　随着区域整合型“健共体”的推进，实行区域的医保基金综合预算管理，统筹预留医保调节基金，强基层的医保支付制度推进加快，转诊管控更加严格，从区域医保基金中扣除，激励“医共体”提高医疗服务能力，采取“超支不补、结余留用”，引导“医共体”更加侧重公众健康，加强预防、公卫、疾控、爱国卫生管理，让区域内公众少生病。“公共卫生经费、医保基金、财政投入” 的“健保基金”迎来整合趋势，大健康卫生管理体制会形成。