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【案例分析】于某就诊山西省某省级三甲医院(教学医院)过错陈述

作者: 李海 20年03月03日 阅读:1582 来源: 原创

  据院方病历记载:某某,男,某年某月某日出生,因2天前行头颅核磁检查时发现颅内巨大动脉瘤,无头晕,无肢体偏瘫,无恶心呕吐等不适,为求进一步于2019年4月28日在就诊山西省某省级三甲医院(教学医院),入院查体未见明显异常,入院诊断为:颅内巨大动脉瘤(左侧大脑中动脉M1段),2型糖尿病。


  血管壁高分辨成像+颅脑核磁DWI+平扫:左侧大脑中动脉M1段局限性明显囊性扩张,病灶大小约2.5cm*1.9cm*1.7cm(上下*左右*前后径),病灶中央可见流空低信号,周围呈环形等短T1信号,增强扫描瘤体周围病灶可见线样强化,双侧颈内动脉走形自然,管壁无明显增厚,双侧大脑前动脉,右侧大脑中动脉级分支走形自然,管壁无明显增厚,双侧椎动脉(近颅段及颅内段),基底动脉显影良好,走形自然管壁无明显增厚,双侧大脑后动脉走形自然,管壁无明显增厚,增强扫描颅内动脉管壁无明显强化。


  2019年5月26日在全麻下行左侧额颞开颅动脉瘤包裹+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。术后给抗感染、抑酸、补液、预防癫痫、抗血管痉挛镇静等对症治疗。术后给予监测生命体征、观察瞳孔、意识变化及肢体活动等。


  5月27日头颅CT检查:左侧额颞开颅动脉瘤包裹+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后改变,鞍上池左侧结节状高密度影,伴邻近左侧额叶小灶性出血。


  5月28日,体温38度,给予物理降温,行腰穿见淡红浑浊脑脊液流出,测压200mmH2o/20mmH2o。


  5月29日患者诉视物模糊及重影,血常规检查:白细胞15.6,中性粒细胞百分比84.2%,钾:3.1;降钙素原4.65ng/ml,白蛋白27.4g/L,脑脊液常规:红细胞6550,白细胞650。给予补钾行腰穿促进脑脊液循环,


  6月1日腰穿常规显示:淡黄色,透明,红细胞495,白细胞50,生化:葡萄糖6.69mmol/L,蛋白0.74g/L,继续营养神经,脑保护清除自由基等对症治疗。


  6月4日,手术切口换药、拆线后裂开,予以清创缝合。


  6月8日下午5时左右患者突发剧烈头痛伴意识丧失,肢体及面部抽搐,口吐白沫,考虑癫痫发作,予以监测生命体征、观察瞳孔、意识变化、吸氧,对症抗癫痫、脱水等治疗。急诊行头颅CT检查:蛛网膜膜下腔出血。急诊行左侧大脑中动脉瘤介入栓塞术+右侧脑室穿刺引流术。术后神志昏迷,气管插管,呼吸机辅助呼吸,复查头颅CT:左侧额颞叶血肿。给予保守治疗。


  6月13日7时55分,患者出现心率下降、血氧饱和度降低、血压低等。8时06分患者心率、血压、及血氧饱和度未能测得,行床旁心电图检查显示直线,宣布临床死亡。


  我方认为山西省某省级三甲医院(教学医院)在为患者的诊疗过程中存在明显的过错,其过错与患者的死亡有直接的因果关系,分析如下:


  第一、院方在术前对患者关于治疗方案如手术方式等内容的告知不充分,以及术中改变手术方式等内容未告知患者或其在紧急情形下的委托人,在手术结束后才告知委托人,存在过错。


  患方有证据可以证明院方手术前告知患者进行颅内动脉瘤瘤体夹闭术,但术后却告知患者未采取瘤体夹闭术,采用瘤体包裹术。


  第二、患者在住院期间,委托其妻子某某作为其代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权带表其本人签字。但在2019年6月8日20时44分的手术知情同意书上,却出现了非患者的委托代理人签名。


  第三、患者在山西省某省级三甲医院(教学医院)住院行手术治疗,但手术医生却并非山西省某省级三甲医院(教学医院)的医生,而是北京的所谓专家,该医生多点执业是否被卫生行政部门所允许,如允许是否在山西卫生行政部门进行了备案?


  第四、患者术后第十三天,突发头痛伴意识丧失,肢体及面部抽搐,头颅CT检查示蛛网膜下腔出血,脑室系统未见明显扩张积水。分析认为左侧大脑中动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血,于2019年6月8日21时20分急行左侧大脑中动脉瘤介入栓塞术+右侧脑室穿刺外引力术。然而仔细查阅院方此次的手术记录,却未发现动脉瘤破裂的记载。可见院方对蛛网膜下腔出血的原因是诊断错误的。


  第五、患者出现蛛网膜下腔出血后,院方认为是动脉瘤破裂引起,进行了动脉瘤介入栓塞术,术后却出现的栓塞术区出血增大的情况,可见行动脉瘤栓塞术加重了患者的病情或者栓塞术并未成功,存在继续出血的情形。


  据山西省某省级三甲医院(教学医院)2019年6月8日和6月9日(即动脉瘤介入栓塞术前及术后)的颅脑CT比较,显示左侧大脑中动脉瘤介入栓塞术区出血范围增大。


  第六、6月8日下午5时出现突发头痛及意识障碍等症状,行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血,拟行左侧大脑中动脉瘤介入栓塞术,直到晚上9时20分才进行介入手术,延误三小时多,且手术过程持续到6月9日0时,手术时间长达2小时30分。


  死亡原因:颅内出血致脑疝引起呼吸循环衰竭.


  第七、同一份病历当中有两份内容相同手术知情同意书,这两份同意书中,一份签字人是某某,一份签字人是某某和某某,医院涉嫌修改病历。


  第八:手术知情同意书当中没有写包裹术,但是告知内容当中写到,根据情况进行包裹术,这个是不行的,因为要及时告知,手术中变更方案时要及时告知,


  第九、手术名称写到颅动脉瘤包裹术,但知情告知书当中没有写包裹术。


  第十、麻醉知情同意书当中也没有提及包裹术问题,由此可见,医方手术知情同意书当中直接写了包裹术,事实上并不是术前制定的方案。


  第十一、患者第一次手术后,病程记录记载每天过来查房,但事实上并没有过来查房,


  第十二、医院术前有个术前讨论,已经把包裹术的方案写进去了,为何手术同意书当中没有提到,也没有告知家属?


  第十三、手术前5月8日—5月22日患者并不在医院,为什么病历当中5月8日—22日期间依然记载的每天都有大夫查房?从患者的血糖监测记录可以看出,5月8日—22日期间无血糖监测的记录。可以证实患者在该期间并不在医院。


  第十四、医院很明确的说这个手术必须要做。在病程记录里5月26日术前小结当中写有。但是出了事情之后,医院想推卸责任,说给你们交代过这个手术风险很大的,你们非要做的。


  第十五、24日9点交代的。手术知情同意书写的是5月23日。26日做的手术。


  患者手术前,大夫和患者家属交代患者病情时的录音内容,从该录音内容当中可以明确听到医院给患者交代手术风险时,并没有提到任何包裹术的问题。


  第十六、患者术后,北京专家出来后,和家属说:没有采取原先定的夹闭手术,发现瘤体比较厚,而且壁比较坚韧,才使用了包裹术,进一步加固,这个瘤本身也不会破裂,又进行了加固,即便破裂出血,也是在这个范围内。事实上,结果后来13天后,还是破裂了。北京专家出来和患者说了以后,家属才知道还有这么一个包裹术了。


  第十七、患者做了包裹术后,术后挺好,能下地,第三天就下了地。事实上手术前也挺好。


  但后来6月8日患者突发剧痛,癫痫发作,口吐白沫,为什么?


  第十八、医院第二次栓塞术,告知家属说找不见出血点,做了栓塞之后,没有几个小时就移位了,这做了个什么手术。


  第十九、拒绝开颅有原因的,大夫告我们意义不大,所以患者才拒绝的开颅手术。6月9日病程记录显示:医方的告知内容也是“但预后欠佳”,口头告知说意义不大了。


  第二十、CT报告显示出血范围又增大,既然做了栓塞手术后,为什么范围又大了。


  第二十一、病危下了好几份,医方还要治,事实上不是患者家属放弃。


  第二十二、病历记录当中写家属拒绝治疗不是事实。


  综上所述,医方存在明显过错,应承担本案的全部赔偿责任。


  来源:李海律师文集


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1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,师从国内病理猝死学权威山西医科大学司法鉴定中心法医病理教研室主任高彩荣教授。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验.
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