案情简介

　　患者王某因胸闷、间断胸疼前往县医院进行身体检查，后由李医生进行冠状动脉造影手术。术后王某仍留院观察，但王某发现病情没有得到缓解反而发展到左上肢剧痛。后经医生检查发现已经形成血栓，建议王某转上级医院进一步明确诊断及治疗。后王某被诊断为：左侧桡动脉栓塞、COPD并肺大疱，并先后在三家医院住院治疗。王某认为县医院不具备实施涉案手术的合法资质，李医生也没有在县医院实施该手术的资质，县医院与李医生应当承担此次医疗事故的全责。

　　诉讼中司法鉴定中心鉴定意见认为，县医院对被鉴定人王某治疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人王某目前的损害后果之间存在一定的因果关系，系同等责任，参与度拟为45%-55%之间。

　　法院审理

　　法院审理查明，甲医院与县医院签订了联合办医协议书，由双方代表签字并加盖院印。该协议的合作期限为三年。根据协议内容，被告李医师由甲医院派往县医院参与医疗等工作，李医师随后向县医院递交高风险医疗技术资格权限申请审批表，经县医院医务科及学术委员会同意，并加盖县医院医务科印及县医院学术委员会印。

　　法院认为，根据省卫生厅发布的《关于开展县级医院心血管疾病介入诊疗技术准入试点工作的通知》，县医院属于允许开展该项诊疗技术的试点医院，李医师执业地点在甲院，与县医院通过签订协议形式开展医疗合作属于医生多点执业，这种现象较为普遍，且有利于整合医疗资源，方便患者就医，提高医疗技术水平，但是应当遵守相关管理规定，及时向《医疗机构执业许可证》登记机关备案，未备案的不影响执业资格的认定。一审认定县医院承担55%的民事赔偿责任。二审法院驳回医患双方上诉，维持原判。

　　法律简析

　　医师多点执业是本案的争议焦点之一。

　　2009年3月17日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）正式发布，意见中指出要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，加强医药卫生人才队伍建设，“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”由此，多点执业的概念被首次提出，我国开始了医师多点执业制度的探索。2012年2月，国务院医改办在全国范围内确定了10个条件较为成熟的城市进行医师多点执业试点工作，随后医师多点执业试点逐步在全国推开。2014年11月5日，国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局、中国保险监督管理委员会共同出台了《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（以下简称《通知》），确立了多点执业的概念，即医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。

　　一、医师多点执业的资格条件和注册管理

　　首先要将多点执业与以下两点区分开来：一是医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于《意见》中规定的多点执业；二是医师外出会诊不属于多点执业，应当按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。

　　2010年12月卫生部发布《医师多点执业管理暂行办法（征求意见稿）》，拟规定申请多点执业医师“需具有副高以上医学专业技术职务任职资格，并在该技术职务上连续任职工作2年以上”，且在申请多点执业时需提交“第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二、第三执业地点执业的证明”。我国在医师多点执业方面还没有专门的法律法规，目前医师多点执业主要是通过各地的临时性政策来进行规范，且在多点执业的试点过程中，逐渐呈现出由“高级以上职称”降为“中级以上职称”、由“审批制”转为“备案制”、由“定点制”扩大为“区域制”的趋势，有力促进了医师多点执业的发展。

　　2014年《通知》对医师多点执业的资格条件和注册管理作出规定，即：允许临床、口腔和中医类别医师多点执业。多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。医师在第一执业地点医疗机构外的其他医疗机构执业，执业类别应当与第一执业地点医疗机构一致，执业范围涉及的专业应当与第一执业地点医疗机构二级诊疗科目相同。经全科医师培训合格的医师到基层医疗卫生机构多点执业的，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。医师变更执业类别、执业范围，以及变更第一执业地点医疗机构的，应当按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后原多点执业注册同时失效。

　　二、医师多点执业的劳动人事管理

　　在医师多点执业的法律关系中涉及到三方主体：医师、第一执业地点医疗机构以及多点执业的其他医疗机构。

　　医师与第一执业地点医疗机构存在的是劳动关系。医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用（劳动）合同，明确人事（劳动）关系和权利义务，并按照国家有关规定参加社会保险；多点执业医师的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。其中，医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。

　　医师与多点执业的其他医疗机构形成的是劳务关系。医师与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。

　　三、医师多点执业的医疗责任承担

　　根据《通知》的相关规定，医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。

　　医师多点执业过程中出现违反法律、法规、规章等情形的，由卫生计生行政部门及有关部门依法依规处理。第一执业地点医疗机构为公立医院的医师，在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的，由当事医疗机构通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。多点执业医师在执业过程中出现违反医疗机构内部规定情形的，由当事医疗机构依据本医疗机构相关规定和合同或协议进行处理。

　　本案中，县医院系李医生多点执业的医疗机构，按照《通知》及《侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。至于李医生是否要承担责任，应当由县医院和李医生按照已签署的内部合同约定进行处理。

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