在老龄化和疾病谱改变下，医疗开支的增速较快，这对原先筹资体系下的医疗保障体系提出了挑战。为了保证自身增长的可持续性，支付方不仅采用了精细化管理工具以在微观上对服务方和产品方进行管理，也在自身结构上逐步进行改革，其中最明显的就是强化支付链条。

　　强化支付链条主要体现在两个方面：强化支付能力和缩短支付链。

　　首先，合并筹资主体是支付能力强化的主要因素。不管是全民医保国家还是类似美国那样的商保占据一定比例的市场，支付体系原先的碎片化特征比较明显。特别是在医保为主的地区，虽然有一个统一的医保体系，但支付主体非常分散，分布在几百到几千个地方政府、行业协会的基金内。随着医疗开支快速增加之后，支付压力逐渐增加，部分筹资能力薄弱的地区在支付上出现了困境。为了弥补这一短缺，各个国家和地区不得不将统筹层次提高，以填补支付可能存在的缺口。这推动了支付主体的合并。

　　另一方面，伴随着支付主体的合并，医疗服务方和产品方的合并也越来越多。服务方和产品方的合并本身也是支付改革的结果之一，但又反过来制约了支付改革。在支付方精细化管理之下，服务方和产品方受到了比较大的冲击，这迫使其内部进行合并以做大自身规模。比如美国地区性的大型医疗集团和中国的医共体等，都是服务方力量越来越强。由于服务方规模的扩大，在一个区域内，支付方面对的谈判对手越来越集中，这也迫使支付方不得不提高统筹层次以提高自身的谈判能力。

　　随着支付主体的合并，原先碎片化的市场出现了区域性的整合，支付方覆盖的区域更广，采购的体量也就更大。将原先分散在更小区域内的支付管理权上收到更高的层面后，由于单一基金的管理规模扩大，支付方通过以量换价的谈判来降低产品和服务的价格，这提高了支付方的谈判能力，推动了医疗服务逐渐从卖方市场向买方市场过渡，在这一市场形势下，支付方在一个更大的统筹区域内强化支付能力就成为一种趋势。

　　支付方在整合碎片化的市场并强化支付方能力之后，压缩中间环节成为另一个自身改革的路径。

　　在原先的碎片化市场，由于各个区域的支付方体量较小，集合体量交由第三方去与服务方和产品方谈判是一个较为有效的控费路径。虽然交给第三方拉长了支付链条，产生了更多的交易成本，但如果能依靠体量获得一个更低的价格，还是对支付方非常有利的。但随着支付方自身的整合日益加速，对第三方的需求正在日益降低。另一方面，第三方通过为支付方服务获得了关键的流量入口，自身获得了很大的利益，反过来又损害了支付方的利益，这加快了支付链条的收缩。

　　从美国市场来看，PBM市场的未来发展的不确定性是一个明显的例子。虽然美国支付方市场整合已经多年，但巨头对将药品采购交给第三方正越来越审慎，大型商保公司纷纷将PBM公司纳入公司内部而不再将其外包出去。同时，美国的联邦医保也开始了绕开PBM的举措，比如肯塔基州的Medicaid就不再与PBM续约，而转与药店直接进行交易。

　　从中国市场来看，国家医保和地方医保通过药品集采实际实施了PBM的功能，达到了确定药品目录、药品采购价格和医保支付价的目标。而且，中国市场更进一步，集采实施之后，医保正在探索直接与药企结算，实行一票制，绕开了医院这一主要零售渠道，支付链条进一步缩短。随着支付链条的日益缩短，尤其是在中国的精细化管理工具和缩短支付链同步进行的情况下，服务方原先的运营模式流程需要重整。

　　无论是对原先第三方支付方服务的改革还是直接压缩支付中间环节，支付方压缩支付链条的主要目标是依托自身的体量推动价格真实下降，从而获得医疗支出增速的减缓，以保证可持续性发展。在这一过程中，支付方仍然需要辅助性的工具以推进支付模式的变革。因此，工具化的第三方服务仍将有用武之地，但市场规模总体有限，不能和卖药这样的商业规模相比。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth