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医疗保障重要重大,须平衡好公平、适度和效率

作者: 刘诗强 20年03月30日 阅读:2472 来源: 原创

  医疗保障是民生保障的重要内容,事关人民健康和民族复兴。习近平总书记指出:我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。


  今天,国家医疗保障局公布了《2019年医疗保障事业发展统计快报》。下面扩号中内容为我所加。


  一、基本医疗保险


  (一)参保人员情况


  截至2019年底,全口径基本医疗保险参保人数135,436万人,参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数32,926万人,比上年增加1,245万人,增长3.9%;参加城乡居民基本医疗保险人数102,510万人,比上年减少268万人,降低0.3%。参加职工基本医疗保险人员中,在职职工2,4231万人,退休人员8,695万人,分别比上年末增加923万人和322万人。


  (职工基本医疗保险人数占24.3%,城乡居民基本医疗保险(包含新型农村合作医疗)人数占75.7%。职工基本医疗保险人员中,在职职工占73.6%,退休人员占26,4%,在职职工与退休人员之比为2.88:1。)


  (二)基金收支情况


  全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23,334.87亿元、19,945.73亿元,年末累计结存26,912.11亿元。


  全年职工基本医疗保险基金收入14,883.87亿元,同比增长9.94%,其中统筹基金收入9,185.84亿元;基金支出11,817.37亿元,同比增长10.37%,其中统筹基金支出7,120.30亿元;年末累计结存21,850.29亿元,其中统筹基金累计结存13,573.79亿元,个人账户累计结存8,276.50亿元。


  全年城乡居民基本医疗保险基金收入8,451.00亿元,同比增长7.71%;支出8,128.36亿元,同比增长14.23%;年末累计结存5,061.82亿元。


  (全年职工基本医疗保险基金人均收入4,520元,人均支出3,589元。全年城乡居民基本医疗保险基金人均收入824元,人均支出793元。职工基本医疗保险基金人均收入和人均支出,分别是城乡居民基本医疗保险的5.59和4.53倍。)


  二、生育保险(略)


  三、医疗救助和医保扶贫(略)


  四、医保药品目录


  2019年版国家医保药品目录中,西药和中成药共计2,709个,其中西药1,370个、中成药1,339个。此外,还列入了有国家标准的中药饮片892个。


  五、药品采购


  截至2019年底,全国31个省(区、市)通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9,913亿元。其中,西药(化学药品及生物制品)订单金额8,115亿元,中成药订单金额1,798亿元。网采药品中医保药品订单金额8,327亿元,占比84%。


  截至2019年底,“4+7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%,中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。试点全国扩围后,25个通用名品种全部扩围采购成功,扩围价格平均降低59%,在“4+7”试点基础上又降低25%。


  (“4+7”是指国家组织药品集中采购和使用试点城市,包括北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个省会城市。)


  六、医保支付改革


  推进支付方式改革,全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制,86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费,并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。


  七、跨省异地就医直接结算


  截至2019年底,跨省异地就医直接结算医疗机构数量为27,608家;国家平台有效备案人数539万人。基层医疗机构覆盖范围持续扩大,二级及以下定点医疗机构24,720家。全年跨省异地就医直接结算272万人次,医疗费用648.2亿元,基金支付383.2亿元。日均直接结算7,452人次。次均住院费用2.4万元,次均基金支付1.4万元。


  推进门诊费用结算试点。截至2019年底,长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖,联网定点医疗机构5,173家,其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。长三角地区累计结算64.6万人次,涉及医疗总费用14,262.2万元。西南五省(云南、贵州、四川、重庆、西藏)启动跨省异地就医门诊费用直接结算。


  八、医疗保障基金监管


  继续实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6,730家、行政处罚6,638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6,595人、移交司法机关1,183人;全年共追回资金115.56亿元。


  全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查,覆盖30个省份、149家医药机构,共计查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。


  3月16日,国家医保局局长胡静林在《求是》发表题为《奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧》文章。全文共分三部分,6300余。主要内容摘要如下。


  一、“两个确保”将保障人民健康作为首要任务


  疫情就是命令,防控就是责任。1月22日,国家医疗保障局明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”的“两个确保”要求。


  在应对新冠肺炎疫情过程中,医保部门采取的一些救治保障政策和措施是成功的、有效的,但也暴露出一些问题,比如临时性、应急性措施多,缺乏法定的医疗保障制度安排;医疗保障基金和公共服务资金的使用统筹不够等。


  二、全面深化医疗保障制度改革


  近日,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,是首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件。


  完善公平适度的待遇保障机制,切实提高群众获得感。公平、适度是医疗保障的两个基本出发点。“公平”要求区域间待遇保障趋于平衡,更加重视对弱势群体的保障。“适度”要求医疗保障坚持尽力而为、量力而行的原则,待遇保障水平不能脱离经济社会发展阶段,也要在发展中不断补齐短板。


  健全稳健的筹资运行机制,确保制度可持续。应对人口老龄化是我国发展面临的重要课题。2019年职工医保参保人员中在职退休比为2.79:1,有7个省市低于2:1,医疗费用负担较重。


  建立管用高效的医保支付机制,提高基金使用效率。从国际上看,以病种(病例)为主的复合支付方式是规范医疗行为、控制医疗费用的有效手段,可以倒逼医院节省成本,减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象。发挥好医保支付方式这个“牛鼻子”,实行精细化管理,可让医保既保群众健康,又促行医规范,还引导有序就医。


  健全严密有力的基金监管机制,管好群众“保命钱”。当前,医保基金欺诈骗保形势严峻。一方面是因为医疗服务供给侧结构性改革不到位,医疗机构逐利动机强。另一方面也与长期以来对基金监管失之于宽、失之于软有关,主要是监管制度缺失,监管能力不足,处罚力度偏弱。。


  三、统筹推进疫情防控和医保改革发展


  毫不放松地执行好疫情防控政策。指导各地用好职工医保缴费减征缓缴政策,不影响参保人的当期待遇。


  全力打赢医保脱贫攻坚战。“基本医疗有保障”是实现“三保障”的重要内容之一。


  持续推进集中带量采购。实践证明,以集中带量采购这个“小切口”,可以推动医药卫生体制这项“大改革”。


  优化医保公共管理服务改革。人民群众的获得感,既来自于政策也来自于服务。


  民生无小事,枝叶总关情,实事求是最关键。在经济下行压力下,医保制度既要照顾到参保人的医疗需求,又要确保基金安全平衡,还要不断提高基金使用效率和效益。


  1941年,毛主席在《改造我们的学习》一文中指出:“实事”是客观存在着的一切事物;“是”是客观事物的内部联系,即规律性;“求”就是我们去研究。


  期待医保支付方式这个“牛鼻子”,能够切实撬动、推动“三医”改革取得更大成绩。


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刘诗强
简介
男,1963年出生于湖北广水市,同济大学医学院教授,新希望集团-上海蓝生脑科医院投资股份有限公司(原上海万众医疗投资股份有限公司)常务副总裁。医学博士(复旦大学医学院1991年),儿科主任医师(1998年),复旦大学附属儿科医院教授,交通大学卫生政策研究中心研究员,享受国务院特殊津贴(2002年)。先后任上海市第六人民医院儿科副主任、徐汇区卫生局局长助理、上海市第八人民医院院...
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