本文是笔者为《医药经济报》年终回顾与展望撰写的特稿，首发于该报2020年1月2日。

　　文/徐毓才

　　2019年是新医改10年。经过10年的艰辛探索，很多政策框架基本定型，正如2019年6月26日，国家卫生健康委在安徽铜陵召开综合医改试点省份典型经验发布会表示，当前整个医改立柱架梁的任务已基本完善。这也表明，当下的医改需要的就是总结成功经验，形成基本定型的政策制度，在今后的工作中认真抓落实，让这些已经在某一地实验成功的经验复制推广到更多地方。

　　不久前，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布的《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号，以下简称2号文件）提到，当前深化医改的重点更多集中到抓落实、见实效上，要进一步坚持改革方向，发扬斗争精神，巩固深化体制机制改革成果。

　　基于这种考虑，2019年深化医药卫生体制改革出台的文件不多，且文件均明确指出“重点任务”、“进一步推广……改革经验”、“ 以……为突破口进一步深化改革若干政策措施”等，明确指示，必须落实什么怎么落实。

　　深入学习分析这些文件，可以清晰的了解到2019年医疗领域发展的重点在哪儿。在2020年新的一年刚刚到来之际，我们对过往政策予以分析，也为业界谋划新一年的工作提供参考。

　　A 细化药品管理方案

　　1.完善合理用药考核

　　2019年6月国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知要求研究制定15个文件，其中就包括制定医疗机构用药管理办法。

　　不久前发布的关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知规定，取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构均应当接受考核。通知指出，合理用药考核的重点内容应当至少包括：1.麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用和管理情况；2.抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用和管理情况；3.公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；4.公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况；5.医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。

　　这意味着，所有医疗机构均无一例外的纳入合理用药考核，不但要考核临床用药是否做到了安全有效经济适宜，而且还要严格考核国家最新出台的药品采购使用政策是否落地落实。

　　2.药品采购出台新规

　　除了完善对药品使用的考核外，在药品采购方面也出台了很多新规。

　　2号文件明确提出，要加大药品耗材集中采购改革力度。其中规定，2019年12月底前，各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策。2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。与此同时，要严格医疗机构药品使用监管。2019年12月底前，各省份要制定出台省级重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）并公布，2020年12月底前全面建立重点药品监控机制。各地要加强医疗机构用药目录管理和规范，指导推动各级各类医疗机构及时调整优化用药目录，促进合理用药。2020年，综合医改试点省份要率先启动改革并取得实质性进展。

　　而此前印发的关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知（国医改发〔2019〕3号，以下简称3号文件）对国家带量采购试点给予充分肯定，要求各地各有关部门要抓住试点区域范围正扩大到全国的改革契机，以药品集中采购和使用为突破口，总结改革经验，推进实施以下政策措施，促进医疗、医保、医药联动，放大改革效应，更好推动解决群众看病就医问题。

　　具体来讲，一方面要全面深化国家组织药品集中采购和使用改革，另一方面要构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格局。依托省级药品集中采购平台，建设全国统一开放的药品公共采购市场，统一编码、标准和功能规范，推进药品价格等相关信息互联互通、资源共享，促进药品价格全国联动。对未纳入国家组织集中采购和使用范围的药品，各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国家组织药品集中采购和使用经验，采取单独或跨区域联盟等方式，在采购药品范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，形成国家和地方相互促进的工作格局。鼓励探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制。

　　B 耗材使用更规范

　　除了药品的临床使用，在耗材采购与使用方面亦将出现新变化。

　　2019年5月,审议通过的《关于治理高值医用耗材的改革方案》提出,高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。

　　2019年医改重点任务要求制定的第4个文件就是“制定进一步规范医用耗材使用的政策文件”，并明确逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码。对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。改革完善医用耗材采购政策。取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策，妥善解决公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入的补偿问题。制定进一步规范医用耗材使用的政策文件。

　　2019年6月印发的医疗机构医用耗材管理办法（试行）（国卫医发〔2019〕43号），明确对医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放、临床使用、监测、评价等工作进行全流程管理，设定医疗机构医用耗材供应目录，规定医用耗材采购要求，建立医用耗材临床使用分级管理制度，明确监管措施。

　　此外，2号文件还要求，各地要针对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购。2020年9月底前，综合医改试点省份要率先进行探索。2020年，各地要按照国家制定的高值医用耗材重点治理清单和有关工作要求，加大耗材使用治理力度。综合医改试点省份要确保取得阶段性成效。在做好药品集中采购工作的基础上，探索逐步将高值医用耗材纳入国家组织或地方集中采购范围。

　　C 薪酬制度改革迈步

　　众所周知，2013年提出了“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度”，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。

　　医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬。要尊重医务人员的劳动成果和辛勤付出，提高医务人员的薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。

　　这方面改革的步子可以再大一点，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。

　　2019年医改重点任务又提出，要制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件，落实“两个允许”要求，推动使人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平。同时提出，深化基层运行机制改革，允许有条件的地方既实行财政全额保障政策，又落实“两个允许”要求，逐步建立保障与激励相结合的运行新机制。

　　2号文件亦提出，加大薪酬制度改革创新力度。2020年2月底前，全面推进公立医院薪酬制度改革，注重改革质量，综合医改试点省份要率先取得实质性进展。各地要积极改革完善公立医院薪酬总量核定以及内部绩效考核和薪酬分配办法，薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩，严禁向科室和医务人员下达创收指标。落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革。

　　3号文件也明确要求大力推进薪酬制度改革。各地要贯彻落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性。积极探索完善事业单位绩效工资政策，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗卫生机构分配自主权。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推进公立医院薪酬制度改革，落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策。

　　面对如此大潮涌动，相信薪酬制度改革一定会在新的一年迈出坚实的一大步。

　　D 构建整合性医疗服务体系

　　“大健康”理念的出台，推动卫生工作由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。与之相适应的，整合型医疗卫生服务体系在被提上议事日程。对于我国长期以来以医疗为中心的医疗服务体系来讲要实现这一转变并不容易，特别需要拥有更多资源的众多大中型医疗机构实现观念转变、行为转变。

　　2号文件明确指出，2020年，综合医改试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建，在总结评估的基础上，积极稳妥推进。各地在推进医疗联合体建设中，要有效确保公立医疗机构、非公立医疗机构平等参与，并坚决避免上级医院跑马圈地、虹吸基层患者和人才的问题。

　　鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。2020年，综合医改试点省份要选择2个以上地市率先探索。

　　另外，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合，积极采取“互联网+医疗健康”等有效方式，做细做实家庭医生签约服务。2020年，综合医改试点省份要率先完善慢性病等重点疾病分级分类管理制度并组织实施。

　　这一系列改革政策为医疗服务体系的深度变革提供前进的方向，作为医疗服务的提供方必须顺应这一大势，积极谋划，尽早行动。

　　E 推进支付制度改革

　　在新的一年，最值得关注的也许就是支付制度改革。而要实施支付制度改革，最根本的就是统筹医疗、医药、医保三医联动。

　　在2019年医改重点任务中要求，加快推进医保支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费试点，继续推进按病种为主的多元复合式医保支付方式改革。扩大长期护理保险制度试点。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人。

　　2号文件也提出，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。积极探索医保精细化管理的有效方式，按照国家统一的技术规范、分组方案，实施按疾病诊断相关分组付费国家试点。鼓励各地结合实际积极探索更好发挥中医药特色优势的医保支付方式。

　　合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等的支付标准。2020年，综合医改试点省份各统筹地区要建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制。

　　在做实医保基金市级统筹的基础上，综合考虑区域人口规模、省级管理能力、市县基金收支差异、管理体制等因素，支持有条件的地方积极稳妥探索推进省级统筹。改革职工医保个人账户政策，提高基本医保基金使用效益。鼓励综合医改试点省份等地区结合实际率先探索，积累经验。

　　而3号文件在强调深化医保支付方式改革的同时，更是明确提出，推动实施药品医保支付标准。在考虑药品质量和疗效的基础上，从国家组织集中采购和使用药品以及谈判药品开始，对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制。原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药实行相同的支付标准。将通过一致性评价的仿制药纳入与原研药可相互替代药品目录，加大对通过一致性评价的仿制药质优价廉等方面的宣传，激励引导医生和患者使用。医师开具处方时，如通用名下同时有原研药和通过一致性评价的仿制药，需如实告知患者药品费用等有关情况，确保患者享有知情权和选择权。参加国家组织药品集中采购和使用改革的医疗机构应优先使用集中采购中选药品。药师应按照有关规定和要求进行处方审核。对合理使用中选药品、履行采购合同、完成国家组织集中采购和使用药品用量的定点医疗机构，不因集中采购和使用药品费用下降而降低总额控制指标。同时要完善医保基金监管机制。全面推行医疗保障智能监控，健全违约退出机制。建立医保基金监管信用评价体系和信息披露制度。医保部门对监督检查中发现的过度医疗、不合理用药及其他违法违规并造成医保基金流失的行为依法进行查处。落实并巩固基本医保地市级统筹，有条件的地方可积极稳妥探索推进省级统筹。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，提升管理服务水平。

　　医保支付制度改革倒逼医疗机构实现转型，能够顺应大势，积极作为，谋势而动者也许就会脱颖而出，期待久经沙场的医院管理者们一路前行，昂首阔步。

　　来源公众号：老徐评医