最近，医联体（医共体）比较热，但是从各种渠道获得的“经验”看，很少涉及深层次问题。这使得笔者想起了今年1月16日应《医药经济报》之约撰写的这篇文章，今天在“老徐评医”微信公众号予以重发，期待与大家交流。

　　近日召开的2020年全国卫生健康工作会议总结了2019年全国卫生健康工作，提到深化医改取得重要进展，并对新的一年部署了八项重点工作，其中包括 “规范医联体建设和管理”。

　　具体如何规范医联体建设和管理呢？在1月10日召开的全国医疗管理工作会议上发布的“医政医管局2020年工作要点”对此进行详细安排：加快推进城市医疗集团网格化布局建设，引导医联体内形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。出台《医疗联合体管理办法》，规范医联体建设与发展。优化分级诊疗流程，制定部分慢性疾病分级诊疗技术方案和转诊流程等规范性文件。

　　那么，如何理解并在新的一年工作中贯彻落实呢？本文对此进行分析。

　　A起步:新医改之初，沪京试水

　　2009年新医改启动后，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务就成为医改的总目标，通俗地讲就是解决群众看病难看病贵问题。然而随着医改的推进，人民发现，我国医疗资源总量短缺，医疗费用不断增长，药品价格虚高，各个医院不能实现患者信息的共享，各级医疗机构条块分割，各自为政，人力资源难以实现有序流通，人才结构性短缺问题十分突出，急需在人力资源整合方面实现突破。

　　2011年1月，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动，由上海交通大学医学院附属瑞金医院领衔，带动、整合区域内的6个一二级医疗机构，共同为医联体内的居民服务。

　　从2013年到2016年末，北京也在在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。

　　2017年5月，国务院办公厅印发了关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号，以下简称《指导意见》）全面启动医疗联合体建设试点，推动医疗资源下沉，病人双向转诊，逐步缓解看病难。《指导意见》提出的建设目标是：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

　　到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　如今，2020年已经到了，全面推进、全部参与、责权一致，服务、责任、利益、管理共同，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升的目标就在眼前。

　　B现状：数量猛增，运行还存在问题

　　国家卫健委公开数据显示，我国医联体建设已经全面推开，所有三级公立医院均参与医联体建设。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）印发，按照“通知”要求，经各县（市、区，下同）自愿申请、地市级和省级卫生健康行政部门及中医药主管部门审核同意，2019年9月，确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。

　　尽管，在数量上看起来如火如荼，增速迅猛，然而在医联体运行方面还存在一些问题。

　　有专家认为，目前医联体运行主要存在四个问题：一是“理不顺”。由于缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，医联体作为打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合就实现不了。目前的体制下，门诊仍然是三级医院的主业务量，它们缺乏下沉医疗资源的动力。从提供医疗服务的能力来说，三级医院远远高于基层医院，医联体建设加大了医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应，既包括从基层“虹吸”患者，还包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

　　二是“下不去”。医保的支持和支撑不够。现在很多地方医联体开展困难，主要原因就是医保的结算政策支持不够。比如三级医院在一二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算，两家医院如何合理地分配等，影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。

　　三是“接不住”。一方面基层卫生服务机构人才缺乏，学历偏低，专业技能和服务水平不高，不能满足向下转诊的需求。全国近400万医生中，全科医生只有18万人左右，不到5%，发达国家一般在50%；另一方面基层医务人员首诊激励动力不足，人才留不住，导致基层医生成为名副其实的“二传手”。

　　四是“联不通”。有些医疗机构之间尚未实现信息共享平台，患者上下转诊时，就诊信息和记录不能相互调阅，检查检验互不相认，检验结果二三级医院不认可，造成患者的医疗成本增加，影响了分级诊疗的推行。信息共享尚未实现统一平台，各级医疗机构有自己内部独立的信息系统，在居民的健康信息管理上没有实现互联互通。

　　而这些问题恰恰是医联体未来发展中需要尽快改善的。

　　C瓶颈：存在行政、财政、医保支付、人事等壁垒

　　《指导意见》中明确提出，医联体建设要以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

　　要坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。

　　这里提出的行政区划、财政投入、医保支付、人事管理恰恰是医联体难以逾越的四大瓶颈制约。从目前看，要有所突破并不容易。这也可以从2019年医改任务完成情况看出来。

　　2019年5月17日，全国医改工作电视电话会议在京召开。随后，中国政府网公布了国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，确定一是要研究制定15个政策性文件，二是要推动落实21项重点工作。截止目前，要求制定出台的15个政策性文件已经正式印发8个，已经制定征求意见稿的1个，即决定于2019年12月底前出台的医疗保障基金使用监管条例。尚有6个文件未出台，其中就包括制定医疗联合体管理办法。而这个文件也被1月20日召开的全国医疗管理工作会议上发布的“医政医管局2020年工作要点”“计划”于今年出台。这种“延迟”，实际上显示了制定医疗联合体管理办法并不容易。

　　D未来：发展道阻且艰

　　从以上三个方面的回顾分析看，医联体的发展也许并不顺畅。

　　一是多年“长跑”少有可复制的经验和模式。从2011年年初上海尝试开始，到现在已经八年，即使国务院2017年5月印发《指导意见》到现在，也已经接近三年。三年探索不止，推进卖力，媒体报道的模式也似乎你方唱罢我登场，然而真的深入去评估，也许距离当初设计的目标尚有太远发距离。特别突出的是“人”仍然下不去，基层的医疗服务量仍然上不去，基层群众看病仍然不首选基层而是奔向大医院。

　　二是如果四大瓶颈不能突破医联体就难以取得实质性进展。医联体存在“四不”，最根本的原因是我国医疗服务体系等级制根深蒂固，与之伴随的资源配置、价格机制等目前仍然看不到有突破的可能。而这种体制机制不能取得突破，医联体估计很难有实质性进展。举个最简单的例子，比如有一个阑尾炎病人需要手术治疗，如果乡镇卫生院有能力做这个手术，按照规定的医疗服务收费，费用肯定便宜，病人花钱少，医保支出少，但医疗机构收入也少，病人面临的风险相对来讲就大一点，而这一点需要医疗机构和病人共同承担；如果卫生院没有能力做手术，需要上级医院支援，那么费用谁承担？如果派出医院承担，那肯定难以长期坚持。作为大医院医生，到了基层不但服务费用低，而且成本大、风险大，而这些都需要体制机制安排。

　　三是医改10年，有消息透露，立柱架梁的工作已经基本完成，那之后还会不会再有大动作？若医联体存在的四大瓶颈难以突破，可能医联体的未来之路是道阻且艰。期待《医疗联合体管理办法》正式出台后，能为实现医联体建设目标再助力。

　　 结 语

　　目前，依靠医联体建设和签约服务来推进分级诊疗难度较大，而要真正实现分级诊疗，必须扎扎实实强基层，通过各种政策吸引优质医疗资源，特别是高质量的全科医生去基层、留基层，在基层成就自己的事业和梦想，这样才有望实现医改初衷。

　　来源公众号：老徐评医