医疗无小事，细节很重要。

　　又有民营医疗机构因为细节问题被处罚了！

　　就在上周五（4月3日），山东邹城市人民政府发布了一则处罚通报：邹城曙光医院因为按规定填写、保管病历资料，被邹城市卫生健康局处罚了3万元整。

　　然而，比较令人唏嘘的是，在近几个月全国各地的监督检查中，像邹城曙光医院这样，因“病历”出现问题而被有关部门严厉查处的医疗机构，其实并不是个例……

　　病历存在问题

　　多家医疗机构被查处

　　案例一：

　　2019年12月，广西某妇幼保健院发生剖腹产女婴重度窒息死亡事故，产妇认为医院处置错误延误治疗，导致女婴重度窒息死亡，且医院修改了电子病历，遂将该院告上凭祥市人民法院。

　　经审理，法院认为，该妇幼院擅自改变涉案的重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定。

　　最终，法院一审认定，医院方擅自修改电子病历，承担全部赔偿责任，赔偿家属37万余元。医院因修改电子病历被判全赔，在广西属首例。

　　案例二：

　　2020年3月18日，浙江杭州江干区卫生监督所消息，杭州伊琳健康咨询有限公司城星路医疗美容诊所，在未经审批的情况下，于2020年3月10日，对两名患者开展新型冠状病毒IgG/IgM检测。除了违规开展新冠病毒检测外，执法人员还发现，该诊所手术室13份病历无医生签名，患者就诊登记无流行病学史、暴露史内容。最后，该诊所数错并罚，接受了卫健局开出的56500元的罚单。

　　案例三：

　　2020年3月31日，云南省最新通报的8项欺诈骗保典型案例中，沧源佤族自治县友谊医院被抽查的19份病例中，有12份病历涉及“诱导建档立卡贫困人口住院”的违规费用，涉及医疗费用4.27万元。

　　医保部门依据相关规定追回违规费用的3倍违约金12.81万元，并扣除2018年9月至2018年12月的服务质量保证金21.2万元，合计追回违规费用37.69万元，暂停友谊医院医保结算系统3个月。

　　除了上述案例之外，近日，杭州市拱墅区卫监部门也在医疗行业违法通报中反映，该区2019年，共查办冒充注册医师签字等“违规病历”案件6起，罚款10多万元；四川某市县级医院的病历随机抽查中（含民营医院20份），有45家医院病历存在问题，在当月医保拨付款中被扣减2倍违规金额。

　　民营医院病历书写

　　应当注意这些问题

　　病历是反映诊疗过程、关乎患者权益的关键医疗文书，在为患者提供复诊服务，以及解决医患纠纷方面都能起到非常重要的作用。对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。一些病历管理缺陷，也容易招致法律风险和不必要的麻烦。

　　根据一些通报案例整理，医院“病历问题”主要包括：

　　1、医疗行为记录错误

　　遗漏书写；一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

　　2、病历制作人员不具有法律资质、伪造签名

　　首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名。

　　3、病历涂改（电子病历擅自更改）

　　《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

　　补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。

　　4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。

　　5、大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。

　　微信公众号“医源体”认为，现在许多医的病历质控都存在问题，一方面是医院对病历管理不够重视，没有健全的病历质控管理机制；另一方面临床医生更加关注临床医学，且都有自己的用药习惯。

　　民营和基层医疗机构由于现下临床药师专业人才稀缺的弊端，健全的病历质控管理机制很难建设，有时候加强病历管理也是“有心无力”。

　　2020年国家印发随机监督抽查计划的通知，其中也提到要抽查医疗机构医疗文书（处方、病历、医学证明文件）管理情况。

　　越是薄弱的地方就容易被检查，也就越需要加强——病历管理这件事，值得每一家民营医院深思！

　　注：部分病历书写指导内容有参考赵卯生教授《如何写保护医生的合法病例》

　　来源：民营院长俱乐部