华盖是什么？

　　中医认为，心者君主之官，肺为华盖之脏。华盖是一个汉语词语，指帝王或贵官车上的伞盖。由于心是“君主”，肺罩在心之上，所以称肺为“华盖”。

　　2020年3月5日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。意见确定了未来10年的医保改革目标是，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

　　这份决定未来10年医疗保障制度改革的顶层设计文件，明确提出要协同推进医药服务供给侧改革。文件指出，医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

　　在这一改革任务中，明确提出两项任务，一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　　二是完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

　　在如此高规格决定未来长达十年的医保改革文件中已经非常明确的将带量采购作为“深化医药服务供给侧改革中的引领者”写进去，看来带量采购已经势在必行不可置疑。

　　带量采购是怎么来的？

　　2018年3月，国家医疗保障局成立，医保局拥有医保目录制定并动态调整权利，拥有医保支付价格制定并动态调整权利，负责指导药品集采规则制定和集采平台建立。这一职能配置为统筹推进 “三医联动”改革提供了组织保障，并确立了医保在 “三医联动”改革中的引领作用。

　　然而，“三医联动”到底怎么联怎么动？确实是一个大问题。

　　2018年5月31日，作为新成立的国务院直属机构，国家医疗保障局正式挂牌，也是所有新老部门中最后一个挂牌的。财政部原副部长、党组成员胡静林出任医保局局长。

　　胡局长上任伊始，就把目光放在了过去一直被财政部关注的医改典型三明。

　　而三明医改的突破口就选在药品集中采购上，而其核心就在于下硬茬降低药价，实现了腾空间、调结构、保衔接。

　　具体怎么实现降药价？带量采购就进入了胡局长的法眼。

　　然而，带量采购并不是一个什么新鲜词。实际上它是在27年前探索试行的药品集中招标采购的基础上逐步发展而来的。

　　1993年之前，国内公立医疗机构均为医院独立采购药品，这种分散采购模式容易滋生不规范行为，而实际上当时国内药品购销领域也的确存在较为严重的不正之风。

　　1995年，上海浦东新区社会发展局设立“浦东新区医疗机构药品采购信息中心”，要求区属43家医疗机构的药品采购必须在中心场内以公开采购信息、集中交易、货比三家、自主洽谈的方式进行，同时确定了50家药品批发企业作为中心的药品供应企业。此即为上海浦东新区的“进场采购模式”。此后相继有辽宁、四川、浙江、山东、福建等地进行了药品集中采购或联合采购的探索。

　　1999年8月，国务院体改办在《关于药品集中招标采购问题的情况汇报》中，首次提出了药品集中招标采购的概念。

　　2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号），提出了药品集中招标采购的基本框架。

　　2000年7月，卫生部等五部委发布《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》（卫规财发[2000]232号），安排在河南省、海南省、厦门市和辽宁省省直单位开展药品集中招标采购试点工作。

　　2001年3月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于整顿和规范药品市场的意见》（国办发[2001]17号），对药品集中招标采购政策进行补充和完善，要求完善药品集中招标采购制度。

　　2001年11月，国务院纠风办、卫生部等七部委在海南召开全国推行药品集中招标采购联席会议，《医疗机构药品集中采购工作规范（试行）》（卫规财发[2001]308号）和《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本（试行）》（卫规财发[2001]309号）在会议期间正式颁发，以上两个文件的发布实施，标志着国内药品集中招标采购政策框架、工作规范和评标体系基本形成，宣告了药品集中招标采购在全国县级以上公立医疗机构正式全面推开。

　　然而，药品集中招标采购多以地市级甚至县级作为组织平台，投标手续繁杂，招标中介收费偏高，评标体系和评标规则不尽完善，招标过程中存在以低价作为评标唯一取向等诸多问题。医药行业协会和部分企业要求暂停药品集中招标采购的呼声不断，媒体舆情充斥着对药品招标的诸多非议， 2004年9月，卫生部等六部委联合下发《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》（卫规财发[2004]320号），明确了药品集中招标采购必须坚持下去，把降低药品价格和降低患者用药负担作为政策目标。文件要点如下：

　　（1） 以省或市为单位组织招标。

　　（2） 要求各地区把占采购支出80%以上药品纳入采购目录，采购周期不低于一年。

　　（3） 要求签订采购合同，明确采购数量。

　　（4） 要求应用差比价规则，医疗机构顺加作价，把降下来的药价让利于民。

　　（5） 要求医疗机构货到60天结算货款等。

　　尽管这个文件下发当时并没有在各省市得到迅速和全面贯彻执行，但却对此后十余年以省市为主体的药品集中招标采购发挥了巨大指导作用。陆续出现了四川省药品集中招标挂网采购、闵行模式、广东省药品网上限价竞价阳光采购、重庆药交所模式、福建省基药第七标药品集中采购、安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购、三明模式、上海市带量采购、上海市GPO、深圳市GPO等采购模式。

　　尽管模式百花齐放，但只管招标不管采购或采购量的做法已是常态。可以说十余年国内药品集中采购的历史也是见证制药企业在医药产业链上弱势地位的历史。

　　带量采购想解决什么问题？

　　2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路。

　　2018年11月15日，经中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品集中采购试点，试点地区范围为北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市，这就是被称为4+7带量采购。

　　按照试点办负责人的观点，国家组织药品集中采购试点是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。

　　为什么说国家组织药品集中采购试点是对既往药品集中采购制度的重大改革？近年来，相关部门积极推进药品集中采购工作，对推进药价回归合理水平方面发挥了一定的作用，但也存在一些突出问题。一是量价脱钩。现行招标采购中，普遍只招价格不带量，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降。二是竞争不足。仿制药质量水平总体偏低，难以与原研药在同一水平上公平竞争，部分原研药品种价格长期明显高于周边国家和地区，“专利悬崖”迟迟未在中国发生。三是采购分散。采购层级较低，力量分散，导致议价能力不足，同时区域政策差异，影响了统一市场形成，弱化了市场竞争机制。四是政策缺乏协同。药品采购、使用、医保支付、货款结算等措施衔接配合不够，难以协同发挥作用。

　　带量采购能如愿以偿吗？

　　毫无疑问，带量采购的目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。但问题是能做到吗？

　　2018年12月，4+7带量采购试点中选品种价格平均降幅达到52%，最高降幅超过96%，这一中标结果颠覆了行业认知并引发行业巨震。

　　2019年4月3日，国务院常务会议听取药品集中采购等工作汇报，要求让更多群众在用药就医上受益。在药品集中采购上，会议强调要进一步推进国家药品集中采购试点，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民；认真总结试点经验，及时全面推开。这也预示着 “4+7”带量采购还会进一步扩大范围，向全国推广，这项工作还要做下去。

　　官方认为，国家试点取得了预期成效，总体概括起来就是探索“两个机制”、实现“四个效应”。一是充分发挥市场作用，加强政府引导，完善药价形成机制；二是通过带量采购、量价挂钩，实现原研药和仿制药充分竞争，完善药品集中采购机制。

　　实现了四个效应。一是药品降价提质。通过促进竞争，推动药品降价和仿制药替代，通过量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，进一步降低药品价格。通过设定质量门槛，带量采购，扩大市场份额，提升群众用药整体层次。两者相结合，实现让人民群众用更低廉的价格用上质量高效的药品。二是药品行业转型升级。通过设定质量标准和带量采购，推动医药企业结构和产品结构升级；通过量价挂钩、保证使用、及时回款，规范了流通秩序、净化了行业生态；通过区域联动，推动药品配送企业规模化、集约化和现代化；允许通过一致性评价的仿制药与原研药公平竞争，促进一致性评价工作。三是公立医院深化改革。通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式，净化医务人员行医环境，促进合理用药；通过降价和替代效应，降低药品费用，腾挪费用空间，为深化公立医院改革创造条件。四是医疗保障减负增效。通过上述效应，减轻群众医药费用负担，提高了医保资金使用效率，同时也为扩大医疗保障范围、提升老百姓的保障水平创造了条件。

　　正是基于这种乐观判断，2019年12月10日，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。

　　2020年3月3日，上海市医药集中招标采购事务管理所正式发布《关于开展第二批全国药品集中采购上海地区中选药品挂网工作的通知》，开启我国第二批国家带量采购中选药品落地执行的序幕。

　　就在带量采购继续如火如荼地积极推进过程中，很多老百姓并没有真正购买到物美价廉的带量采购药品，因此对于“为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品”，人们还心有余悸。何况现在才几十个药品，如果再继续扩大品种，会不会导致药品更短缺呢？也许只有天知道。

　　来源公众号：老徐评医