在2020年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月到来之际，近日又有一批欺诈骗保典型案例曝光在公众视野中。

　　国家医保局严厉打击欺诈骗保行为，不少医院落入法网。近期，云南省医疗保障局公布的8起欺诈骗保典型案例中，其中值得注意的是，有一家专科医院涉案金额最高，合计追回费用竟然高达1531.49万元人民币！

　　01、涉嫌诱导住院，专科医院被罚破产

　　通报称，昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残，听力健康”公益行动为名目，通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。

　　医保部门依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

　　据云南信息报之前的报道，昆明康生耳鼻喉医院曾一度是大型三级耳鼻喉专科医院，该院全院占地15000㎡。

　　此前，据昆明市医疗保险局公布的2018年上半年基本医疗保险定点医院住院费用相关信息显示，昆明新康生耳鼻喉医院的个人自负率最低，为3.38%。

　　02、可见该院严重依赖医保收入

　　据了解，在医保处罚后，医院已无法再维持。医院原本就处于亏损状态，再加上医保处罚，医院已经破产清算了，损失惨重。

　　昆明康生耳鼻喉医院依靠医保并不算个例，据了解很多民营医院支付买单的情况，发现患者的自费收入占据很多医院收入的六成以上。

　　但是，社会办医全部依靠政府支付买单，也并不现实。如今随着医保控制趋严，不仅仅是公立医疗系统的收入受到挑战，社会办医也难以独善其身。

　　“不盲目依赖医保的医院才能生存”。在医保控费的大环境下，只有不断的提高自己的管理水平，从之前以数量增长为主的粗放式经营逐步转为以质量提升为主的精细化管理模式转变。用心调整医院的成本管理结构，才能最终实现医院的战略转型。

　　像作为医保定点医院，通过诱导住院，免费住院来招揽病人，这属于主观恶意骗取医保基金的行为。

　　03、重拳出击：骗保多人被判刑

　　事实上，类似昆明医院被处罚的案例不在少数。

　　据统计，2019年全年，国内各级医保部门在“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”方面，现场共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；

　　各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

　　从各方医保局公开的案例来看，因骗取医保基金数额庞大的被依法判刑的人也不在少数。

　　万宁银康医院原院长匡某因涉诱导住院、截留药品、虚假报销、欺诈骗保等犯罪行为，被万宁市人民法院依法判处有期徒刑四年，并处罚金5万元。

　　淮南市毛集区第二医院自2016年6月与颍上县城乡居民基本医疗保险中心开通定点医疗机构医疗服务协议后，利用参合居民信息通过挂床、虚增住院天数及多列住院费用等方式制作虚假住院病历骗取医保基金共218.8049万元。

　　颍上县人民法院依法判处被告人朱某某、杨某、王某某等人犯诈骗罪。朱某某被判处有期徒刑十四年，并处罚金100万元；王某某被判处有期徒刑十三年，并处罚金90万元；杨某被判处有期徒刑十一年，并处罚金70万元。其余七名被告人分别被判处十年六个月至六年不等的刑期，并处65万元至20万元不等的罚金。

　　红河州蒙自市医疗保障局工作人员李艳涉嫌利用职务之便套取医保基金被判处四年有期徒刑，并处罚金40万元，追缴违法所得。

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　　04、这些行为都属于骗保

　　就目前曝光的众多骗保案例来看，许多人对于骗保的行为没有一个正确清晰的认识，也不了解其中的厉害性不亚于“贪污罪”。

　　1、允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。

　　2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

　　3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

　　4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

　　5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

　　6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

　　7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

　　8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

　　9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

　　10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

　　11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

　　12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

　　13、使用虚假医疗费票据报销的。

　　14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

　　医保基金这条红线碰不得，国家还将继续严打严查！目前医保严查严打骗保的风暴还在持续，医疗管理必将越来越规范，医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变。

　　换句话说，民营医院想要往好的方向发展，监管和自我改善都是必须的。在强力监管下，也许会面临洗牌，也许会陷入倒闭潮，但最终活下来的我们终将引领民营医疗行业走向新的纪元！

　　综合整理于：医药资讯地方台、NO.nine