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医联(共)体亟待解决十个问题

20年04月16日 阅读:10852 来源: 魏子柠原创

  导   读:


  为进一步深化医改,提高基层服务能力,更好解决县(市、区)域内医疗卫生发展不平衡不充分,方便群众看病就医,2017年4月26日,国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)。


  该文件在“工作目标”中明确提出:到2017年,基本搭建医联体制度框架,全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,建立责权一致的引导机制,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体,区域内医疗资源有效共享,基层服务能力进一步提升,有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。2018年、2019年,国家卫生健康委先后印发了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》(国卫医发〔2018〕26号)、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号),进一步增强了建设医疗联合(共同)体的操作性和指导性。


  目前时间已经到了2020年。2018年,国家在山西、浙江两省和100多个试点城市进行了试点。截止2019年底,在118个城市开展了医联(共)体网格化试点,在两个省、567个县组建了1224个紧密型医共体,20多个省份建立了远程医疗协作网,覆盖了所有的地级市和1800多个县,建立医疗联合体超过3000个,有的地方还探索建立了医疗卫生共同体、健康共同体等,我国医疗联合(共同)体建设取得了一定成效。但是,医疗联(共)体建设中仍然存在着一些不容忽视的矛盾和问题,为了进一步加强医联(共)体建设,必须着手解决好这些矛盾和问题。主要表现在以下十个方面。


  一、政府角色不够到位工作力度明显不够。这其中主要是政府认识不到位、协调不到位、力度不到位。一些领导对如何建设医联(共)体缺乏研究,对医联(共)体建设涉及到的人力、财力、物力、技术、管理、医保、服务、组织干部等多个方面的工作缺乏认识,工作中如何建设医联(共)体还缺少一定的工作方法。


  党委政府要充分认识到,建设医联(共)体,绝非卫生健康行政部门能够主导和单独完成的,必须在党委政府的组织主导下,协调组织、医保、财政、人力资源、卫生健康等部门才能完成好,这其中关键环节是医保、财政和人力资源。


  二、担心造成工作矛盾领导干部动力不足。由于医联(共)体建设需要对医疗卫生机构单位进行重组,涉及一些领导干部职数、人员编制及利益调整,造成了一些地方,无论是政府领导,还是部门领导,以及公立医院领导,对于抓好医联(共)体建设缺乏动力。发帽子、给钱的事儿都愿意干,拿掉帽子、减少编制的事儿都不愿意去做。担心触动一些人的利益,增加工作中的矛盾和阻力。这是基层建立医共体,解决基层发展不平衡、不充分最大的障碍,没有之一。


  三、行政干预多实际工作中变成了跑马圈地。目前,多数县(市、区)大多组建了两三个医联(共)体,城市大多组建的是医疗集团。但这些医联(共)体和医疗集团,多数是源于行政部门的指令,而并非出于医疗卫生机构的真心实愿。一般县(市、区)有县医院、县中医院、县妇幼保健院三家县级医院和保健院。县医院基本上是县域里医疗技术实力最强的,所以多数乡镇卫生院愿与县医院结成医联体。但又必须有一部分与县医医院和妇幼保健院结成联盟,这样就出现了两三个医联(共)体。最后。


  四、内部职责不清分配机制尚未建立。目前,2015年国务院出台了《全国医疗服务体系规划纲要(2015-2020)》,对各级医疗卫生机构的职责进行了明确,但是基本没有得到执行。医联(共)体虽然明确要求三级、二级、卫生院和社区卫生机构、村卫生室等组成,建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制,建立责权一致的引导机制,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体,但是由于内部利益分配机制没有明确,上转和下转病人损失经济利益,医保、财政等没有及时出台和调整配套政策,导致医联(共)体内部一二三级医疗机构的职责形同虚设。造成了医共体内部多数是松散的,形式大于意义。


  五、竞争关系没改变不能拧成一股绳。由于内部经济利益分配机制没有从根本上建立起来,医联(共)体内部的一二三级医疗机构之间的竞争关系就不会改变。如果不能建成真正意义上的一个法人、一个财务、一个人事的,经济、管理、人事、技术、服务、药品耗材、器械设备等真正意义上的命运共同体,在当地医疗市场上,他们仍然是相互竞争的“哥们”关系,乡镇卫生院、社区卫生机构和村卫生室是无论如何也打不过县级医院的。


  六、结构松散优质医疗资源下沉不可持续。由于医联(共)体多是松散型的,而非一个整体,加之上级医院从自身经济利益考虑不愿意派骨干医生到基层,同时医务人员下基层奖励政策不够有力,造成了上级医院医务人员下基层多是上午来中午走,而非本职工作多是蜻蜓点水,这样就不能从根本上落实优质医疗资源下沉,不能真正提高基层服务能力。


  七、财政医保配套机制政策未建立。县(市、区)是一个财政、一个医保,但由于医联(共)体多是松散型的,有的名义上实现了人事、财务、管理、服务、药品等统一管理,但实际上还是分灶吃饭。财政、医保仍然是按照原来的拨款方式下拨财政资金和医保资金,没有从根本上建立起与医共体相配套的财政、医保政策,这是基层建立医共体最大的阻力和障碍之一。


  八、医联(共)体内部药物政策不配套。医联(共)体虽然建立了,但是一二三级医疗机构的药品配备仍然是按照原来的政策执行。有些药品患者还必须到上级医疗机构去购买,不仅会增加患者的成本,也阻碍了下转病人的治疗和康复。应该尽快建立起医联(共)体内部上下“一般粗”的药品配备政策。


  九、行政部门与医联(共)体之间关系较尴尬。多年来,由于院长们直接掌握着医疗资源,掌握着县(市、区)域内卫生健康系统的实权,院长在当地党委政府领导那里有着更多的话语权,所以我国卫生健康体系长期存在着大院长、小局长问题。医联(共)体,特别是真正意义上的医共体一旦建立后,全县(市、区)卫生健康系统的人财物等全部集中到的医共体内,医共体领导干部任免权又在县(市、区)组织部门,卫生健康行政部门的权力会被大大削弱。虽然名誉上说得好听,行政部门管规划、管监督等,没有实权的行政部门会变得十分尴尬。所以,如何处理好两者之间的关系是建立医联(共)体中必须解决好的一个关键问题。


  十、信息化滞后阻碍了医联(共)体建设。信息化建设已经强调多年,但是由于基层缺资金、缺人才,多数基层的信息化建设水平仍然非常落后,特别是乡村两级,不能与县级医院、与医保部门等直接联网。不仅影响了工作效率,也严重制约了医联(共)体内部患者、治疗、药物、考核等多方面信息共享,大大影响了医联(共)体建设水平。


  按照国家政策要求,2020年医联体应向医共体过渡和发展。医共体与医联体真正的区别,就是医联体内部仍然是多个法人、分灶吃饭,而医共体内部是一个法人、合灶吃饭、是真正意义上的一家人。同时,城市医疗集团也应该向医共体方向发展,否则将严重影响和制约医改、分级诊疗制度的实质性推进。


  基于以上问题,各地党委政府应该加强对医共体建设的领导,着手从组织、财政、医保、卫生健康行政部门与医共体关系等这些关键之处解决问题,从根本上解决县(市、区)域内医疗卫生发展不平衡不充分的问题,为群众提供高质量的医疗卫生服务。


  来源:医改界


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魏子柠
简介
魏子柠,著名医改专家、独立学者、凤凰卫视特约佳宾,中国医改哲学思考第一人,北京大学医学部医院管理EMBA,准确预测了我国新冠肺炎疫情2020年2月的向下拐点。曾长期在国务院医改办、国家卫生部、国家卫生健康委从事医改工作,曾担任省市卫生行政部门医改办负责人。有在国家、省、市、县、乡、村六级工作经历,曾在12个县级及以上单位、32个岗位工作。从事医改工作近20年。
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在国务院医改办工作多年,出版7本著作读物,发表文章2000多篇。