病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

　　01、门诊病历的规范要求

　　1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。

　　2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整；

　　3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。

　　5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。

　　6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

　　7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。

　　8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。

　　9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。

　　10、法定传染病，应注明疫情报告情况。

　　11、门诊患者住院须填写住院证。

　　12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

　　02、【门诊初诊】 书写规范

　　1、主诉：主要症状、体征及持续时间。

　　2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）；

　　3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；

　　4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

　　5、处理措施：实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。

　　6、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。

　　7、医师签名：字迹应清楚易认。

　　03、【门诊复诊】 书写规范

　　1、可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；

　　2、现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样来代替现病史；

　　3、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；

　　4、需补充的实验室或器械检查项目；

　　5、同一医院三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；

　　6、诊断：对上次已确定的诊断、或补充的新诊断一并写出；

　　7、处理措施：要求同初诊；

　　8、持通用门诊病历变更就诊医院，就诊相同科室、就诊不同疾病或就诊不同科室的复诊患者，也应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

　　04、【急诊病历】 书写规范

　　1、急诊病历封面要求同门诊病历并由预诊护士认真填写完整；

　　2、门诊病历中的急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；（因为无专供急诊使用的“急诊病历”），使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx医院xx科急诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写；

　　3、每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期（年、月、日、时、分），急诊病历书写应具体到分钟，时刻按24小时计；

　　4、急诊病历：要求同门诊病历，各部分需分行书写，不需列题。内容包括以下部分：主诉、现病史、既往史、体检、处理（抢救）措施、初步诊断、医师签名等七项目；

　　5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

　　6、抢救病例或抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行

　　7、病情危重、抢救病例、专科需要、不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊（门急诊会诊）；上级医师应在门（急）诊病历上写明会诊日期和时间（描述到分钟）、会诊科室、会诊意见并签名；

　　8、急诊患者因病情需要留院观察的，需记录“急诊观察记录”。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写急诊观察记录，急诊观察记录应附在死亡病例后。

　　来源：院长微课堂