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2020 医改政策「利好」频出,基层私立机构隐藏那些机遇和挑战?

20年04月30日 阅读:14075 来源: 张木宁转载

  在疫情这场风波前,医保口袋里的钱到底是多是少?


  国家坚持推行的医疗改革方向,将通往何处呢?


  在医疗改革大浪潮下,基层医疗,特别是私立医疗机构,可能遇到怎样的机遇和挑战?


  医保基金结余都 2.6 万亿了


  为什么控费却越来越严?


  2020年 3 月 30 日,国家医保局发布了《 2019 年医疗保障事业发展统计快报》。


  快报中显示,医保基金累计结存已达 26912 亿元;这个数字非常可观,这也是我们能抵抗新冠疫情这种突发事件的底气。


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图片来源卫建委官网


  那为什么国家仍然要通过一系列强力的改革手段,严格控制医保支出呢?


  参看《 2017 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》、《 2018 年医疗保障事业发展统计快报》两份报告,可了解到:


  2017、2018 年医保基金累计结存分别为 19386 万元和 23234 万亿元。


  据此计算,2018 年医保基金结存较 2017 年增长了 3848 亿元,增幅高达19.8%。


  但 2019 年较 2018 年比,医保基金结存增长了 3678 元,增幅降至 15.8 %。


  2018 年医保支出为 17608 亿元,2017 年则为 14422 亿元。


  据此计算,2018 年医保支出增长了 3186 亿元,增长率为 22.1 %。这超过了结存的增幅比例。


  而在一系列政策动作下,医保支出控制已经有一定的成效。


  2019 年,医保基金总支出 19946 亿元,比 2018 年支出增长了 2338 亿元,支出增长率为 13.3 %。支出增幅低于医保基金结存增幅。


  随着中国人口老龄化的进程,医疗花费将逐渐增多。


  如果现在不宏观控制,放任趋势不管,可能你我老的时候就没医保可用了。


  都在说「降本提效」


  降什么「本」?提什么「效」?


  「钱袋子紧了」是改革的根本动力。于是,在此背景下,国家推出了一系列「降本提效」的政策。


  降「本」就是降低医保对药品及医疗耗材的支付成本。


  提「效」本质上是提高医学治疗本身的效率。


  2019 年三医联动更加紧密,重要政策及关联是:


  1、药品集采挤掉价格水分,影响药品生产、流通格局;三级公立医院迎来「大考」,考核指标综合体现改革措施落地情况。


  2、国家版 DRG 启动试点,既是医保支付方式的改革,也是公立医院绩效考核的重要数据来源;


  3、国家医保药品目录迎来大调整,提升保障能力的同时释放出支持创新的明确信号。


  内容来源:动脉网


  对于公立三级医院来说,2019 年迎来了关于提「效」的大考。


  这其中涉及医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度。


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图片来源卫建委官网


  总的来说,国家政策导向也是希望提升公立医疗机构的服务和医疗质量,降低对药品、器械的支付。


  政策公布后,公立医院绩效考核也陆续实施。


  不过政策落地情况如何,从收入改变的情况可以侧面反应。


  现在大家过得怎么样,哪怕是疫情之前,心里都清楚。


  按 DRG 付费的推行


  将推动医疗消费结构改变


  2017 年,《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2017 年重点工作任务的通知》中指出:


  提到国家将进行 DRG 付费试点。


  2018 年,医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》:


  积极推动各试点地区 DRG 申报。


  2019 年 5 月,DRG 付费国家试点工作正式启动。2020 年,全国 30 个城市落地模拟试行。


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图来自国家卫建委官网


  按疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。


  在 DRG 付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。


  在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按医疗项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。


  按 DRG 付费,主要是针对医院住院病人的。


  如此一来,在「降本提效」的总方针下,按 DRG 付费,预示着医保报销,将精准的针对疾病治疗本身需要的物质花费。


  这似乎是在推动回归医疗本质,破除「以药养医」、「以耗养医」的扭曲局面。


  在此情况下,医疗消费结构势必会得到改变。医疗服务价格将得到调整。


  从国家政策调控的角度来看,似乎已有动作。


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图来自国家卫建委官网


  而收费结构的改变,肯定会带动收入结构改变。医生们需要适应,但也需要支撑。


  在此情况下,基层医院将面对什么样的压力?


  DRG 是基于以治疗为中心的付费控制,既然按疾病诊断相关组划分,当然是疾病诊断越多,疾病越严重,医保支付额度就越高。


  因此,医院级别越高,医疗诊治能力越强,就能更好的做好疾病诊断分组要求。


  这在医保按 DRG 支付中会获得明显的优势。


  民众就医都需要依靠医保,这将稳定现有大医院虹吸的局面。


  那基层诊所、门诊,特别是私立医疗机构会有什么影响呢?


  这是基层诊所或门诊的机遇还是挑战?


  医保按 DRG 支付,是针对医院住院患者的。


  这是需要得到患者完整的诊断,通过客观准确的数值评分后,才能获得相应的付费额度。


  诊所或门诊作为患者就医的第一入口,看似跟这个举措没有直接关系,但医疗改革从来都是牵一发而动全身。


  在 DRG 支付情况下,对于三级医院来说,疾病情况越复杂的患者,反而更有收治价值。


  轻症患者反而会降低医院效益。因此医院会加强准入。


  这会促使患者往其他同级医疗机构,以及下级医疗机构转诊。


  而以服务为导向,诊疗更便捷、注重患者沟通和体验的基层诊所或门诊,或许再此情况下将获得新的机遇。


  同时,面对的挑战也不可忽视。


  按 DRG 付费对基层「医院」的服务能力提出了较高的挑战。


  这个背景下,基层医院也会加强服务体验和诊疗水平建设,来保证业务。


  若基层医院的服务体验加强,会对基层诊所、门诊,特别是私立机构造成冲击。


  实际上,已经有部分诊所、门诊感受到了这一点。


  不过发展的问题,只能用发展的方式解决。


  对私立机构而言,聚焦提高诊所、门诊的专业医疗技术,增强业务能力,优化服务,增强患者体验和粘性,建立属于自己的护城河,是一直要注重的事情。


  特别是,上层医疗服务性消费的提高,会推动所有医生们开始注重沟通及服务能力的提升,并加强自身品牌建设。


  这都会合理提高医生的收入。


  这一点,对于私立诊所或门诊而言,是机遇,也可能是挑战。


  因为,诊所或门诊或许要思考,到底能为医生提供什么。


  当下,大家如履大漠,缺水少粮,消耗殆尽,都过得异常辛苦。


  但黑暗中一定要适当抬头,去望望星光和月亮,才知道朝哪个方向走能寻得绿洲。


  愿一切都早日过去。但请不要停止前进。


  作者:周天翊


  来源:轻松开诊所

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福建泉州人,本科学历, 对民营医院企划、经营营销广告十分有兴趣。现担任某民营医院院长助理一职,对医院管理与运营方面略有研究。