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《基本医疗卫生与健康促进法》初读笔记(3) ----健康权的国家实现职责

作者: 胡晓翔 20年05月23日 阅读:2064 来源: 原创
文章作者就职于: 卫生管理智库

  本法第八十二条规定了国家的基本医疗服务资金保障责任:


  “基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金,逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。”


  针对立法过程中“基本医疗服务免费享有”的思潮,本条其实是做了否定性的呼应,规定基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付,决定了现阶段的国家、社会、个人分担机制。当然,我们可以将此理解为“现阶段不得不如此”,而非永恒如此。


  “十三五”期间,基本医保面临降费率和防赤字的双重压力。为使医保制度主动适应经济发展的新常态,必须健全稳定可持续的筹资机制和待遇调整机制,故本条也规定国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金,逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制,为逐步持续减轻个人就医经济负担奠定了可预期的愿景。本条同时明确提出,公民参加基本医保,既是权利,也是义务。并明确了用人单位和职工、城乡居民缴纳相应基本医疗保险费的义务。


  生命和自由决定了人,是人获得自然权利的依据,社会必须建立在普遍地承认人的生命、自由、平等的基础上。人在自然能力上不平等,但凭着权利和约定而成为平等。


  [注释:周力、刘住洲:《人的尊严之观念史考察--从开端到启蒙》,载张永和主编:《中国人权评论》2014年第1辑·总第4辑。法律出版社2014年版,第21页。]


  《发展权利宣言》(联合国大会1986年12月4日通过)第八条第一项要求“各国应在国家一级采取一切必要措施实现发展权利,并确保除其他事项外所有人在获得基本资源、教育、保健服务、粮食、住房、就业、收入公平分配等方面机会均等。……”人最基本的平等,在于生存权的平等,健康权是生存权最核心的部分。生存权及健康权是“天赋人权”,且属于积极人权,这就为个体向社会、政府和国家要求保护和保障具有了天然的正当性。不过,仅有这些“权利”的体认与倡导,是不够的,还须有强制性的“约定”,这些“约定”,就是卫生与健康保障法律体系,它应使得自然能力千差万别的社会成员享有均等化的基本医疗卫生与健康保障权利,赢得基本的人格尊严,这是社会最基础的生命伦理底线。


  [注释:胡晓翔:《健康权利保障的法律体系--从医患纠纷民事赔偿法律规制到基本医疗卫生立法的思考》,载倪正茂、李惠主编:《中国生命法学评论(第二卷)》,中国法制出版社2016年版,第237页。]


  医疗权作为一种基本人权已为越来越多的国家所认同和关注。尽管学术界对它的内涵有不同的界定,但有如下共识:医疗权是公民应该享有的权利,而且还必须体现公平性,即其权利主体必须是全体公民而不只是一部分公民;医疗权的义务主体必须是国家和政府。全民医疗保障制度的建立既体现了政府责任,也体现了全民性,是对医疗权这一基本人权的有效保障。


  [注释:张奇林、杨红燕:《中国医疗保障制度改革研究--以美国为借鉴》,武汉大学出版社2007年版,第71页]


  也因此,当今社会,对以生命健康为核心的基本人权的保护,已成为衡量一国法律先进与否之标志,也是衡量政府是否尽职之基本标准。因为健康如果是公民的一项权利,就是生存权和积极权利,这些都离不开政府的积极行为来加以保障。毕竟,健康不是仅凭政府的无为中立就能实现的。这意味着政府的职能从过去的捍卫公民基本权利扩大到同时提供必要的社会福利,政府有义务为了公民的健康而积极行动。


  [注释:李燕、金根林著:《公共健康法原论》,中国政法大学出版社2014年版,第101页]


  2019年10月31日,中国共产党第十九届中央委员会第四次全体会议公报发布,对统筹城乡民生保障制度提出了明确要求。公报指出,坚持和完善统筹城乡的民生保障制度,满足人民日益增长的美好生活需要。增进人民福祉、促进人的全面发展是我们党立党为公、执政为民的本质要求。必须健全幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面国家基本公共服务制度体系,注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设,保障群众基本生活。


  [注释:陈洁:《十九届四中全会:完善统筹城乡民生保障制度 健全基本公共服务制度体系》,21世纪经济报道,2019年11月01日。登陆时间:2020年3月24日]


  本条的“国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金,逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制”正是政府为了保障公民健康权益的积极行动。


  我国本轮新冠肺炎疫情应对,就很好地实现了国家保障义务。新冠肺炎患者一旦出现重症,危及生命,则其临床救治费用,往往是巨额资金。2020年1月22日,国家医疗保障局 财政部发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》,实实在在地明确:“二、确保患者不因费用问题影响就医。一是对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助,实施综合保障。二是对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎的异地就医患者,先救治后结算,报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。三是确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者使用的药品和医疗服务项目,符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的,可临时性纳入医保基金支付范围。三、确保收治医院不因支付政策影响救治。对收治患者较多的医疗机构,医保经办机构可预付部分资金,减轻医疗机构垫付压力。医保经办机构应及时调整有关医疗机构的总额预算指标,对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。各级医保经办机构要确保与医疗机构及时结算,保证救治工作顺利进行。”是完全符合法律规定和法理的亲民举措!


  由就医费用“全免”,必然引出又一个重要话题:这类医疗和卫生服务(管理型、强制性服务)的法律属性!本轮疫情,尤其是武汉、湖北地区的实践,给卫生法制建设和卫生法治实践提供了一个绝好的反思机遇,即,必须内省一下,非营利性的保障性基础医疗卫生服务,即如法定传染病,尤其是甲类或乙类按甲类控制的传染病患者的救治,是个什么性质的服务?它还是民事服务么?其缔结的服务双方关系(即此类医患关系),还是民事法律关系么?我们都说要依法治疫,并以此提升卫生法学学科的地位,但,如果我们对


  被规制的社会关系的主要内容,在此即新冠肺炎医疗卫生服务的医患关系的法律属性都没有认真考察,没有缜密思考,没有深入研究,而依然想当然地秉持“民事说”,显然是方枘圆凿了。为了控制疫情播散,救治病患,国家,各级政府及其有关部门,依法调度全国的医护技精锐,投身劳累且充满被感染甚至牺牲自己的风险,提供免费的新冠肺炎防治工作,这哪里是什么民事服务!具有法定传染病收治资质的医疗机构(尤其是定点医院),依法收治患者,此时履行的是传染病防控职能,是政府防控职能的技术性的延伸与落实,此时的医院、疾控中心均并非民事主体,他们的服务并非民事服务,其医患关系也并非民事法律关系,而是基于《传染病防治法》规制的防控机制授权的行政主体,提供的是行政性管理型强制性服务,其医患关系也是行政法律关系。假如在此法定诊治、控制过程中有不当的侵权损害,自然也并非民事的侵权损害之诉,不该寻求民事损害赔偿,依法诉讼维权不该是民事诉讼,而是行政诉讼,应寻求的国家侵权赔偿。如果我们借此次举国之力大防控大成功之机,达成新的共识,甚或由法定传染病诊治延伸讨论到一切基本医疗卫生服务,由此就可以彻底改变我国特定医疗纠纷司法审判实务面貌啦!


  《传染病防治法》第五十九条规定:“国家将传染病防治工作纳入国民经济和社会发展计划,县级以上地方人民政府将传染病防治工作纳入本行政区域的国民经济和社会发展计划。”第六十条规定:“县级以上地方人民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费。国务院卫生行政部门会同国务院有关部门,根据传染病流行趋势,确定全国传染病预防、控制、救治、监测、预测、预警、监督检查等项目。中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。省、自治区、直辖市人民政府根据本行政区域内传染病流行趋势,在国务院卫生行政部门确定的项目范围内,确定传染病预防、控制、监督等项目,并保障项目的实施经费。”


  此外,对基层传染病防治体系建设,扶持贫困地区和少数民族地区的传染病防治,保障城市社区和农村基层传染病预防工作经费,储备防治传染病的药品和医疗器械和其他物资以备调用,对从事传染病预防、医疗、科研、教学、现场处理疫情的人员以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员与单位的津贴,都有明文规定。所以,1月25日,财政部、国家卫生健康委及时发布了《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》(财社〔2020〕2号),要求:“一、落实患者救治费用补助政策。对于确诊患者发生的医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助。所需资金由地方财政先行支付,中央财政对地方财政按实际发生费用的60%予以补助。二、对参加防治工作的医务人员和防疫工作者给予临时性工作补助。参照《人力资源社会保障部财政部关于建立传染病疫情防治人员临时性工作补助的通知》(人社部规〔2016〕4号)有关规定,按照一类补助标准,对于直接接触待排查病例或确诊病例,诊断、治疗、护理、医院感染控制、病例标本采集和病原检测等工作相关人员,中央财政按照每人每天300元予以补助;对于参加疫情防控的其他医务人员和防疫工作者,中央财政按照每人每天200元予以补助。补助资金由地方先行垫付,中央财政与地方据实结算。中央级医疗卫生机构按照属地化管理,中央财政补助资金拨付地方后由地方财政统一分配。三、医疗卫生机构开展疫情防控工作所需的防护、诊断和治疗专用设备以及快速诊断试剂采购所需经费,由地方财政予以安排,中央财政视情给予补助。中央级医疗卫生机构按照属地化管理,中央财政补助资金拨付地方后由地方财政统一分配。”


  这些费用,假如列入诊疗控制措施成本,再加上人力成本和适度利润来定价的话,每一项诊疗手段都会是“不可承受之重”的天价服务。亦即,即便不是全免费,其他法定传染病的诊治,也不能维持“这种服务是民事性服务”的观点。行政服务,并非绝对不可收费,还是要看其是否符合“平等、自愿、等价有偿”的几个特点。法定传染病的诊疗与控制,法律地位平等么?此时的接诊医院(且不说还有疾控机构介入)还是与法定传染病患者一样的可以商议的民事个体关系?不具有依法管理的职能?显然不是。自愿么?当然由不得患者个人咯。等价有偿?谈都不要谈!即便不免费而是“有偿”的,收的那点费,哪里是等价的!


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胡晓翔,江苏省卫生法学会副会长,中国卫生法学会常务理事,南京医科大学医政学院兼职副教授,妇产科主治医师。
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