最近，有一位中国县域医共体网站负责人，在一个全国医共体专业微信群中提出了一个关于我国医共体建设和发展过程中所面临的难点和热点问题，邀请群友们展开讨论，同时还点名要本人谈对此问题的看法。

　　该网站负责人提出的问题是：“在X县的一个医共体建设交流会上，医保局的领导问人民医院院长说‘医保打包给您，您们能管好吗？有什么途径举措让我相信您们能管好，会不会搞得大病小治，小病不治，将结余下来的钱用于二次分配。之前您们就有过度医疗过度检查，我很难相信打包交给您们能管理好？’最后县委书记说，我也有同感。”

　　对此问题本人在群里发表了一些看法，但由于时间关系，谈得很简单。后觉得此问题极其重要，有必要再将此问题谈得更全面和深入一些。

　　看法一：

　　本人猜想，被县医保局领导所置疑的应当是一个县医共体的总医院院长。该院长当时应当没有给予能让县委书记和县医保局领导放心，能有效避免医共体对患者“大病小治，小病不治”的满意答案，否则最后县委书记就不会说“我也有同感”。县委书记如果不满意，该县医共体的医保总额包干计划肯定就会落空。

　　如果院长说不出能让县委书记和县医保局领导满意的能有效防止医共体搞“大病小治，小病不治”的举措，医保局凭什么把医保费用包干给医共体？县委和县政府凭什么支持医共体搞总额包干？如果医共体没有总额包干的医保付费制度改革支撑，医共体的推广价值将大打折扣。所以找到医共体在总额包干后最有效防止医共体“大病小治和小病不治”的举措，消除县医保局领导尤其是县委书记的顾虑，让广大人民群众在减轻看病个人负担和提高医疗健康服务质量等方面真正有获得感，显得极其重要。

　　如果拿不出防止医共体“大病小治，小病不治”的举措，如果群众没有获得感，即使当地领导对医共体建设再重视，财政对医共体投资力度再大，医共体员工的收入再高，这种医共体也没有任何推广价值。

　　看法二：

　　自我国的罗湖和天长等医共体模式试点取得成功后，之所以能引起中央的高度重视，并号召在全国推广，是因为该模式至少有三大优势：1、能最有效的遏制过度医疗，减少医疗资源的浪费；2、能最有效的遏制造假骗保，减少医保基金的流失；3、能最明显提高医疗卫生机构自觉做好预防保健工作积极性，实现从以治病为中心向以健康为中心转变。由于这三大优势，明显改变了这些地方长期以来，一直无法改变的过度医疗和造假骗保局面。有这么好的医共体模式，为何在全国推广后，群众的获得感普遍不明显？由于获得感不明显，所以也出现了不少反对建医共体的声音。

　　本人觉得，罗湖和天长等医共体模式的优势是肯定的，只是一些地方在推广过程中的具体操作方法不当，太过于行政化。因而本人认为：

　　首先，必须肯定在全国推广医共体的大方向是正确的，国家应当坚持下去。至于具体操作方法可以在实践中逐步调整和完善，千万不能因噎废食。当地政府相关部门，尤其是党政主要领导千万不能因建医共体的配套措施一时不完善，就不支持了，就半途而废。

　　同时，建议政府医共体主管部门和相关单位，在推广医共体过程中，千万不能仅停留在总结已有的成绩和经验上，应把更多的时间和精力放在客观分析研究医共体所面临的困难和问题，找出解决困难和问题的举措上来。因为后者比前者更重要和更紧迫。现在全国已组建了数千家医共体，数量上已不少了，下一步应重点在质量上（即群众的获得感上）下功夫。

　　看法三：

　　医共体在总额包干后防止对病人“大病小治和小病不治”的举措是什么？应当会有人提到绩效考核。绩效考核当然是必要的。那么医共体的绩效考核内容是什么？有些地方的上级主管部门把考核重点放在医共体建设中，当地领导是否重视、财政是否加大投入、医务人员薪酬是否提高上。本人觉得这几个方面都很重要，但这只是建好医共体的重要条件，并不是衡量医共体好坏的标准，更不是衡量医共体是否有“大病小治和小病不治”行为的标准。条件和标准是两个概念。衡量医共体好坏的标准，最关键、最核心的是群众的获得感是否比过去有明显提高（这才是国家号召在全国推广医共体的出发点和落脚点）。那么应当有哪些获得感？主要是以下两个方面：

　　1、群众的看病个人负担是否比建医共体前有明显减轻。不仅有住院的个人负担考核数据，而且有门诊的个人负担考核数据（有的医共体典型仅提供住院个人负担情况，没有提供门诊个人负担情况，这是不完整的）。同时不仅有医保报销目录内的个人费用负担考核数据，而且应有医保报销目录外的个人费用负担考核数据（为了防止医共体为减少包干费用的支出，有意将目录内药品配送不全和不及时，迫使病人不得不个人花更多的钱使用目录外药品等情况发生）。

　　2、群众的医疗健康服务质量是否比建医共体前有明显提高。反映医疗健康服务质量的依据应当是医共体签约人群在签约期间的发病率、死亡率、事故率、治愈率、投诉率、满意度、候诊和入院等待时间等。

　　上述数据和资料应由第三方机构和平台客观、公正、准确的收集、整理（不得由医共体自己提供这些数据和资料），再由当地政府组织相关部门的专业人员进行考评，也可以聘请社会上独立的专业评估机构审核和考评。再根据考评结果对医共体及其负责人进行奖罚。

　　本人认为，绩效考核也许对防止医共体“大病小治和小病不治”行为能有一定作用，但作用十分有限。理由是：

　　1、目前还找不到能准确界定医共体“大病小治、小病不治”的标准，因而通过绩效考核遏制医共体“大病小治、小病不治”行为的力度非常有限。

　　2、能否建立能客观、公正、准确提供医共体签约人群服务质量考核数据的第三方平台平，目前也是个未知数。大多数考核数据目前只是由医共体自己提供。由医共体自己所提供数据其客观、公正性就可想而知了。如果数据不真实，绩效考核也只能是走过场。

　　3、目前我国绝大多数是县域医共体，一般在一个县最多就两家医共体，一家是由县人民医院牵头的医共体，另一家是由县中医院牵头的医共体。还有不少只有一家医共体（如尤溪县），医共体的总院长总揽全县医卫系统的人财物大权。在我国现有政治生态中，总院长在当地具有明显的强势地位（这是当地县卫健、医保等部门领导所没有的），只要医共体不出现严重的责任事故并造成严重的社会负面影响，谁也不敢让医共体考核不过关。即使医共体考核过不了关，只要总院长个人不犯严重的政治和经济错误，只要县主要领导不点头，总院长依然会照当不误，或最多只是换个地方做官。至于要取消医共体的医保支付资格，更是不可能的事情，也许今天宣布处理决定，明天就会有群众集体上访。如果对绩效考核的处理结果都不能落地，这种绩效考核毫无实际意义。

　　最终的结局是：医共体的“大病小治和小病不治”问题无人去管，也无人能管得了。

　　看法四：

　　也许有人会提出，为防止医共体通过“大病小治和小病不治”获得更多结余资金用于医共体二次分配，因而建议政府作出规定：对医共体每年的医保基金结余额进行限制。可是实践证明，这种做法并不科学。我国过去多年来一直实行的医保“总额预付”中，也有对医保定点医院的结余额进行限制措施。而实施结果是：到下半年，尤其是年尾时，当医院发现医保基金控制指标还有较多结余时，就会“突击花钱”，这样，滥开药、滥检查和骗保现象同样严重。如果医共体的医保基金结余也实行限额，年尾“突击花钱”的问题同样会出现。

　　看法五：

　　防止医共体“大病小治和小病不治”的最有效和最简单举措是：为群众提供自主选择医共体签约的条件和权力。具体做法是：改变当地医共体一家独大局面。规模较大的县可以建2-3家医共体；规模较小的县可由市政府有关部门牵头，整合几个邻县的医疗资源，甚至还可将县域医共体提升为市域医共体。这样就可在全市建若干个医共体。医共体的基层服务网点可打破现有行政区划限制，同一社区应允许像电讯和银行业一样有多个医共体基层服务网点存在。群众可在这些医共体中任选一家医共体签约，签约期至少一年，签约期满后可以续签也可以跳槽。医防费用实行“钱跟人走”。鼓励社会力量牵头或独立建医共体。这样做的理由是：

　　1、医共体是否对病人“大病小治和小病不治”，千千万万的病人自己会有亲身感受，心中都会有一杆秤。他们用不着谁来为他们制定标准，收集数据，实施奖罚。他们都会用自己的双脚来选择那些“因病施治，对症下药”和服务态度好的医共体，抛弃那些“大病小治，小病不治”和服务态度不好的医共体。这样，就能促使医共体负责人从过去只是想方设法让上级满意，转变为今后想方设法让群众满意；还用不着由政府及其相关部门领导出面做恶人：去罚款、去处分人，去取消医院医保定点资格。

　　2、让群众有选择医共体签约权，建立优胜劣汰的市场竞争机制，更符合中央十八届三中全会精神。在今年“两会”期间，习近平总书记再次强调：“党的十八届三中全会一锤定音：让市场在资源配置中起决定性作用，同时要更好发挥政府作用。”

　　本人认为，市场配置资源不仅适用于经济建设领域，同样适用于社会服务领域。基本医疗卫生服务需要体现公益性，而体现其公益性的关键，是取决于由谁来为其买单，而不是取决于由谁来提供服务。这就好比地震和水患等救灾服务需要体现其公益性，政府应为救灾服务买单，但政府绝不能将所有帐棚和食品等救灾物资都交给国有企业垄断生产。垄断的结果必然是低效率。医共体的医防服务也是同样的道理。如果医共体今后继续由当地政府用行政手段通过“拉郎配”的方式组建，并继续用行政手段将群众长期捆绑在某家公立医共体，这跟政府将所有救灾物资都交给国有企业垄断生产没有任何区别。这也许正是现在群众在医共体缺少获得感的重要原因。因而，只有将医共体改“拉郎配”为“自由恋爱”，改“政府捆绑签约”为让群众“自己用脚投票”，才能激发市场活力，促使医共体为了能吸引和留住更多群众到自己医共体签约，医共体必然会自觉想方设法防止对病人“大病小治和小病不治”行为的发生。

　　也许有人说，中央三中全会有两句话：在“让市场在资源配置中起决定性作用”后面还有一句话：“同时要更好发挥政府作用”。但后面的一句话并没有政府与市场争主导地位的意思。政府的责任是为市场做好“放管服”工作，为市场保驾护航。这在中央文件中已是非常明确的。由此可知，谁是主导地位，谁是非主导地位不言而喻。

　　为何我国罗湖和天长等医共体模式试点在全国推广，群众的获得感普遍不强，也正是因为我国的医共体在全国推广过程中，其市场的主导地位并未明确，同时政府的“放管服”工作又没有做到位：该放的没有放开，该管的没有管严，该服务的没有服务到位。如果能将中央三中全会精神在医共体建设中能落实到位，我国罗湖和天长等医共体模式一定能在全国大放异彩，医保局领导和党政主要领导也用不着为医共体的“大病小治和小病不治”而担忧。

　　看法六：

　　有人说，他们的医共体在实行医防费用总额包干后，虽然限制了群众有选择医共体的“签约自由”，但并未限制病人在当地签约医共体之外选择非签约其它医疗机构（也包括其它医共体）的“看病自由”。本人认为，让病人有选择医疗机构“看病自由”替代不了让群众有选择医共体“签约自由”。理由是：

　　1、如果群众没有选择医共体“签约自由”，那么就无法建立优胜劣汰的市场竞争机制，优秀的医共体永远无法做大做强，群众自由选择就医的范围永远只能局限在一个县的范围内，超出县域范围必须经过严格审查批准，这就不再有“看病自由”可言。如果让群众有选择医共体“签约自由”，通过优胜劣汰，将医共体做大做强，做成跨县、跨市、甚至跨省的大型医共体，在同一医共体系统内的转诊转院就容易得多，群众才能真正感受到“看病自由”。

　　2、如果在医共体实行医保总额包干后，一方面不允许群众有选择医共体“签约自由”，而另一方面又允许病人有选择其它非签约医疗机构“看病自由”，那么带来的不良后果是：群众在签约医共体的“大病小治和小病不治”现象和在非签约医疗机构的“小病大治和无病开药”及骗保现象（因病人在非签约医疗机构看病的费用是由签约医共体报销）可能会同时存在。

　　也许有人说，患者在非签约医疗机构看病可通过疾病诊断相关分组(DRG)付费方式来控制不合理费用。其实这种付费方式在国外早就实行，实践证明不仅操作复杂，运行成本很高，而且效果也很有限。如果非签约医疗机构通过医患合谋伪造病例骗保，DRG也很难对其有效控制。

　　3、由于病人在非签约医疗机构看病是花签约医共体的钱，签约医共体为了防止病人在非签约医疗机构发生不合理费用，签约医共体的报销审核必然会很严，速度也会很慢，病人的看病费用迟迟得不到报销，因而群众对此普遍意见较大。

　　综上所述，健康保险（也称医防）费用“总额包干”，费用结余医共体留用（其实这就是健保按人头付费），是全国县域医共体建设和发展的核心条件。然而，能否将这一核心条件落实到位，最关键的是，必须首先找到确实能让县医保局领导，尤其是县党政主要领导不用担心在医共体实行“总额包干”后，防止医共体“大病小治和小病不治”的途径和举措。这种途径和举措不仅最有效，而且具有可操作性。这种途径和举措是什么？它不是绩效考核，而是让群众有自主选择医共体签约的条件和权力。