2020年6月18日,国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)公布,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组,也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。DRGs与按照项目后付费不同,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准的支付结算,超过预算不予结算,俗称“包干预付费”。分析预测DRGs预付费制度对医院哪些方面产生影响,主要产生“六下降”和“3上升”及“2不当”现象。
1、“六下降”
(1)辅助用药使用下降:DRGs付费,所有用药都成为医院的成本,医院从被动管控“神药、辅助用药”转为“主动”,由于基药和国家集采药品价格优势,医院使用积极性提高,占比会提高。
(2)耗材使用率下降:DRGs付费,高值耗材、打包耗材、一般耗材都包括在内,使用耗材越多医院成本越大,医院和科室管控耗材的主动性提高,加之耗材统一集采和反腐,使用率和成本都会趋于下降。
(3)防御性医技检查数量和收入下降:DRGs付费,对防御性医技检查(防御药占比超标、防御医疗纠纷、以检查补医等)影响较大,防御性非必要的医技检查越多,医院付出的成本越大,医院会通过规范医疗服务行为,限制过度检查,检查数量和收入会下降。
(4)平均住院日缩短:DRGs付费,会影响平均住院日,医院会主动降低术前住院天数,术后下转或出院,平均住院日会缩短。
(5)病床使用率下降:DRGs付费,平均住院日的缩短,病床使用率会出现下降趋势,病床过剩的副作用会凸显,医院按照病床数配置人力资源会显得过剩。
(6)ICU床位使用下降:DRGs付费,基于预付费,因为ICU收费价格较贵,一般病情不会进入ICU观察,主要是容易超支,ICU床位使用率会出现下降。
2、“3上升”
(7)病案首页质量上升:DRGs付费,主要来源于病案首页,影响到医院的收入来源,医院对病案首页规范关注度提高,病案首页质量上升。
(8)医疗技术服务能力上升:DRGs付费,基于价值医疗,医疗服务能力较高,CMI值较高,医院获得医保支付结算率高,倒逼医院关注医疗技术服务能力提升。
(9)医疗技术服务收入上升:DRGs付费,向价值买单,医疗技术服务项目收入,是医院医疗服务能力的体现,医院对医疗技术服务收入占比的考核力度加大,占比逐步提高。
3、“2不当”
(10)减少服务、高套分组不当现象:DRGs付费,预算包干,容易发生“偷工减料”减少应提供的医疗服务,或者为了降低控制成本,转移体外循环,增加患者负担;DRGs分组,基于主诊断,主诊断不同医保付费不同,高编码、高套分组现象会时有发生,但是面对大数据AI智能分析,医疗纠纷风险和违规风险大增。
(11)分解住院、推诿患者不当现象:DRGs付费,为了控制成本,本来一次住院可以解决的通过分解住院增加收入;或者推诿因成本不可控有可能导致亏损的病患等不当现象的发生。
总之,医保部门作为医疗服务的超级“购买方”,DRGs付费一统天下大势所趋势不可挡,“疾风骤雨”真的“狼来了”,医院作为医疗服务的“提供方”,需要从“被动”变“主动”,分析对医院带来的影响,发挥绩效指挥棒激励导向,规范医疗服务行为,提高医疗技术服务能力,强化病案质量管理,加强成本控制,提高医保基金支付结算率。
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知
日期:2020-06-18访问次数:11335字号:[大中小]
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断
相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知
医保办发〔2020〕29号
有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:
按照疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作安排,为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”),现印发给你们,并就有关事项通知如下。
一、应用统一的CHS-DRG分组体系
CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
二、规范基础数据使用和采集工作
各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表(KC22表)的唯一标识变量,并做好关联工作,确保同一患者信息的完整性,按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造,完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。
三、稳妥推进模拟运行
各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中,试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈,形成统一高效的工作机制。
使用本地DRG细分组的试点城市,模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下,不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市,要和技术指导组形成协作机制,积极参与DRG细分组动态维护工作,维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等,支持完善CHS-DRG细分组版本。
四、完善试点配套政策
各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。
请有关省(区、市)和试点城市医保部门高度重视DRG付费国家试点工作,认真落实本通知要求,会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案进一步推进国家试点工作。在工作中有任何问题和建议请联系我局医药管理司和技术指导组。
附件:国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组(1.0版).zip
来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究
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