6月18日，国家医保局网站《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（以下简称《通知》）发布。这是国家医保局成立以来，在推动DRG支付制度改革进程重大突破的文件，标志着DRG支付步入实施阶段。这份文件长达1690页，为帮助医院学习和了解要点，分析改革对医院的影响和冲击，笔者对《通知》的重点采取图文并茂归纳整理，结合誉方医管DRGs质控绩效分析评价数据平台功能，讲解医院应对之策。

　　2016年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）。

　　2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，开展按疾病诊断相关分组付费试点。

　　2018年，国家医疗保障局办公室《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）指出，按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

　　2019年，《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。

　　2019年6月，《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发[2019] 39号  ）提出工作目标，“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

　　2019年10月，《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）明确，医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法。

　　2019年10月，《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）公布，《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。

　　2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，持续推进医保支付方式改革。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　2020年6月，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号 ），根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

　　至此，医保DRG付费“完事具备”，DRG“618”细分组方案的发布，标志着医保进入实际付费阶段。

　　主要目的和意义：以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。提高政治站位，始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

　　医保局DRG规则制定，过程都是公开透明的，标准都是公开的，主要目的是尽快推进DRG支付制度改革，对医院来说带来重大的影响和冲击，规则都是公开的，医院如果“被动“，”不主动”适应， 将会影响到医院的“票子”和“面子”。

　　CHS-DRG细分组方案（1.0版），是基于《国家医疗保障DRG分组

　　与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》的基础上，结合国家医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。《国家医疗保障DRG分组方案（核心组ADRG）》采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324 个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。

　　本次公布的CHS-DRG细分组方案就是在此ADRG方案的基础上，对30个试点城市2016-2018年的历史数据进行统计分析，CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组，其中 229 个外科手术操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。共包括 27014 个主要诊断，分为 202 个子列表。本次方案共提供了2250个MCC和7515个 CC。

　　各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。ADRG分组首考虑的是临床过程相似，而不过多考虑资源的消耗，辅以少量数据统计来判定分组的。细分组以后，同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近，具备了使用统一支付标准进行医保支付的基础。

　　关注一：《医疗保障基金结算清单》质控

　　《医疗保障基金结算清单》，涵盖了CHS-DRG所需的病案首页中的指标内容、参保病人住院结算信息以及财政部医疗收费电子票据中的收费分类等。遵循“适用性、一致性、规范性”的基本原则，融合现行各个版本的优点，编制了全新的《医疗保障基金结算清单》，涵盖了 CHS-DRG 所需的病案首页中的指标内容、参保病人住院结算信息以及财政部医疗收费电子票据中的收费分类等。未来 CHS-DRG 实时分组的数据将完全来源于《医疗保障基金结算清单》。

　　在国家医保局颁发《医疗保障基金结算清单》之前，我国采用“病案首页”数据作为DRG 分组数据来源。病案首页数据在借鉴国外相关标准的基础上，结合我国的国情和具体情况，通过对于病案首页中所有的数据元按照标准化的要求，对中文名称、英文名称、定义等做出了明确要求，特别是对主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、其他手术和操作等重要诊疗项目进行了规范化的要求，为病案首页数据标准化奠定了基础，是 DRG 分组结果客观、真实、可靠的必要保证。

　　关注二：病案首页数据质控

　　病案首页数据规范和科学分组是DRG实施的重要前提，《医疗保障基金结算清单》精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化，特别是与 DRG 分组相关的各项诊疗项目数据。《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）收录了2048个疾病类目、 10172 个疾病亚目和 33392个可以直接用于临床诊断的条目。《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）收录了890个手术操作亚目、3666 个手术操作细目和13002个手术操作条目。

　　《通知》提出了四点具体要求：

　　一是应用统一的CHS-DRG分组体系；各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。参考国家CHS-DRG细分组的分组规则、分组方法、命名格式、分组结果，包括CC/MCC表、排除表、细分组等，制定本地化的DRG细分组方案，确保26个MDC和376个ADRG与国家标准保持一致，不得随意更改，结合实际情况通过论证后，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

　　二是规范基础数据使用和采集工作；各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

　　三是稳妥推进模拟运行；各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中，试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈，形成统一高效的工作机制。使用本地DRG细分组的试点城市，模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下，不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市，要和技术指导组形成协作机制，积极参与DRG细分组动态维护工作，维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等，支持完善CHS-DRG细分组版本。

　　四是完善试点配套政策。

　　各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。通过DRGs付费制度改革，推动试点医疗机构同步开展病案质量、临床路径、成本核算、绩效管理等内部管理机制改革，实现医保DRG付费改革综合效能的最大化。

　　医保DRG付费制度改革，是一种医疗价格定价机制的改变，由传统的按照医疗项目后付费方式，转变为按病组预付费，医院面临着从未有过的冲击。

　　（1）  DRGs对医疗服务行为的冲击

　　DRGs是预付费，不是按照实际提供医疗服务项目的多少付费，而是打包“预付费”，对目前的多检查、过度治疗、多用药、多用耗材、延长住院时间等医疗服务行为提出了较大的挑战，在预付费一定的条件下，过度服务带来的是医院成本的增加。

　　（2）  DRGs对医疗服务能力提升的冲击

　　DRGs付费制度改革，基于价值医保付费，向价值医疗买单，医疗服务能力的高低决定了医保付费的水平，医疗服务收入项目占比越高，相应的病种难度系数越高（CMI值越高），对于医疗服务能力不高的医院挑战较高，特别是医技检查收入占比越高，医保结算率不高。

　　（3）  DRGs对病案首页质量规范的冲击

　　DRGs付费制度改革，依据来源是病案首页，病案首页填写是否规范，影响到入组率，影响到五大指标的计算，进而影响到医保支付水平。对医院病案首页质量，电子病历质量提出了较大的冲击。

　　（4）  DRGs对功能定位学科建设的冲击

　　DRGs付费制度改革，是基于“同病、同治、同质、同价”的原则，对医院功能定位和学科建提出了严峻挑战，三级医院由于运营成本较大，治疗低风险较轻的病种可能亏本，需要加强学科建设，结合功能定位收治大病种，间接起到“分级诊疗”作用。

　　（5）  DRGs对成本控制能力的冲击

　　DRGs基于付费制度改革，是预付费“包干收费”，在收入一定的前提下，原来不关注的药品、耗材成本，依赖过度检查和治疗增加收入的不良行为，如何压缩管控成本，对医院提出严峻的挑战

　　（6）  DRGs对医院绩效管理模式的冲击

　　在传统医疗项目后付费的情况下，医院绩效按照“项目点值或收支结余提成”模式，激励“多做项目、多收入”才能多得绩效，DRGs预付费制度改革，传统的绩效激励模式需要“迭代变革”，否则会出现“激励增收”，医保不买单，医院亏钱还要支付医务人员绩效“双亏时代”，对医院绩效管理模式提出更大的冲击。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究