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将打击欺诈骗保纳入工作考核,医保控费越来越严

20年07月23日 阅读:9226 来源: 万路路原创

  “挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……这些套路相信大家都不陌生,是国家重点打击的骗保手段。


  近日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,强调贯彻落实关于加强医保基金监管的工作要求,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。


  根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,共追回资金115.56亿元。


  数量之大,令人咋舌,当然,肯定还有一些漏网之鱼。医保作为社会保障制度的的重要组成部分,本来是要服务于最需要它的人,现在却被大量非法使用,侵害了人们的公共利益。


  基于此,通过控费遏制医保费用不合理的增长就成了执政者和民众共同的愿望。


  那么,医保控费主要有哪些政策呢?


  1.医院控制药占比


  药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入),是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。通过控制医生过度开药,进而实现医保控费。


  然而,医院控制药占比后又出现了一个有趣的现象:医院医疗器械和耗材使用量大涨,一些疗效和安全性存疑的「神药」每年大量消耗医保资金。


  于是,政府不得不“严控耗材”“严控辅药”,要求对具有药费金额高、临床使用频率强度高、超常用药或不适宜用药的特点的药物重点监控。


  2.医院医保费用限额拨付


  “医保给医院的费用有额度限制”是医保经办部门对定点医院的管理手段,是医保与医院之间结算的依据。相关部门每年会分配给每家医院一定的医保限额, 这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上。结果导致医生不但要看病,还要每天花心思计算医保费用。


  相对来说大医院受到的影响较大,尤其像北京的一些三甲医院,医保额度只能占医院总收入的40%不到。


  在医保费用限额的情况下,能在一定程度上防止医院过度医疗、联合骗保,但又产生了一种现象:某些医院为了防止医保费用超支,出现了拒收病人的现象,或在院病人病还未好就被迫出院,这种制度反而伤害了患者的切身利益。


  3.按病种付费


  按病种收费,就是从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗,达到临床疗效标准后出院,整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用,都一次性打包收费。


  目前按病种付费分两种,单病种付费和按疾病诊断相关分组DRGs(Diagnosis Related Groups)支付。


  单病种付费是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅针对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。


  DRGs发源于美国,是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历,参照相关医疗要素(出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等),按照ICD-11的诊断码和操作码,使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组,确定各组的费用支付标准。


  因为按病种收费时,用药是限定目录的,治疗费用是限定金额的。所有超出部分由医院自己承担,当然最终板子会打在医生手上,所以按病种付费医院基本不会有超限制用药了。


  未来的主流,将是以DRGs为主,多种付费方式并存的支付方式。


  医保控费不仅与医院的利益息息相关,也与医生的利益息息相关,因为医生是最终执行人。


  业内专家表示,医保必须给医生吃“定心丸”,如果医生能把费用控制好,省下来的资金可以作为他们收入的补偿,要做到让医生的收入不但没有下降,还会上升。让医生成为医保支付改革的受益者,这样医生才会有动力参与改革。


  在医保控费的大环境下,医院需要不断地提高自己的管理水平:


  - 从之前以数量增长为主的粗放式经营,逐步转为以质量提升为主的精细化管理模式;- 加强临床路径的管理,通过临床路径规范医疗、用药行为,保证医疗质量,控制医疗运营成本;- 发挥临床药师的作用,建立对医师用药的点评机制,通过点评进行考核和规范医师的用药行为,最大限度维护患者和医院的利益;- 对患者急需,但价高的药可以放在门诊药房,在减少医保统筹消耗的同时,维护患者的治疗权;- 提高医院信息化管理水平,加强病案首页质量管理,在病例/信息填写、临床路径、病组成本及医保控费等过程中做好质量控制,为DRGs的实施建立一个良好的生态环境。


  来源:尚医智信THC One

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