7月28日国务院政策例行吹风会。对于国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》开展介绍。

　　香港中评社记者问：我们注意到今年政府工作报告中提出要深化公立医院的综合改革，医改的重点任务也将推进公立医院高质量发展的改革文件作为深化公立医院综合改革的一项重要任务，请问国家卫健委对此有什么考虑？谢谢。

　　国家卫生健康委员会体制改革司梁万年司长提到：……强化供给侧结构性改革，使公立医院的发展走向高质量发展的道路，核心是要实现三个转变、三个提高。……第三个转变，从资源配置方面，要改革过去重点配置硬件，逐渐转向投向人力资源发展，来提高人的积极性，提高广大医务人员的待遇。……

　　如果涨薪是件好事的话，那么医保扣款就不得不小心了。最近成都市医保局也公布了《成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作实施细则（试行）》的通知。通知中关于：

　　各定点医疗机构年度分值付费清算金额=

　　各定点医疗机构年度分值付费结算金额

　　减去该定点医疗机构本年度已拨付金额

　　减去该定点医疗机构手工结算基本医疗保险报销金额

　　减去智能审核扣款金额

　　减去考核扣款金额

　　减去违约扣款金额

　　非常有意思的就是最后的扣款有三项：智能审核扣款金额、考核扣款金额和违约扣款金额。简单地说，如果扣款较多，那么涨薪就会受影响。因此，如何减少扣款，甚至消灭扣款，既满足医保付费要求，还能保证自己的收入，那么关注新的考核方式就显得重要多了。

　　2014年8月，人社部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，要求引入智能审核工具，通过各种规则的要求，从而解决医保人员和医务人员之间信息不对称问题。真正关键的是医保人员从医院外的“警察”成为在医院内参保患者的“代理人”。

　　尤其对于医疗术语和医保编码用语的统一和规范，至关重要。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。这个内容临床医生接触较少，需要编码员和临床加强沟通，统一疾病编码才能保证病案首页信息的准确性。

　　同样，医疗保障基金结算清单和病案首页的信息如何对接或连动，也是考验医院信息系统的难题。部分医院为此还搞了两套系统，有点费时费力，还费钱。有些地区采取充分利用试点医院现有的数据资源，不改变现有填报方式，用历史数据和部分新生成数据进行模拟运行，建立了模拟测试库运行再切换到正式库的基本思路。

　　其次，6月24日河北省医保局印发三份文件，对医疗机构、零售药店和医生进行考核管理办法（简称“三个考核办法”）。《三个考核办法》的出台，将完善定点医疗机构动态调整机制，探索试行末尾淘汰制。对于定点医疗机构，连续两年考核评为C级暂停医保服务3个月，并按要求进行政整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议。连续两年考核得分小于60分的，终止或解除医保服务协议。

　　医生作为诊疗行为的执行者，此次的考核办法执行扣分制。根据考核结果给予以下处理：

　　累计扣分1-2分的，警告、限期整改；

　　累计扣分3-5分的，约谈、限期整改；

　　累计扣分6-10分的，暂停医保处方权3个月；

　　累计扣分11-20分的，暂停医保处方权6个月；

　　累计扣分21分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权1-5年。

　　扣钱还是小事，暂停处方权可是大事。无论怎么说，以上这些还都是小事，医保违约可能才是真正的大事。

　　7月9日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。《意见》指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。曾经在医院“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等欺诈骗保手段层出不穷。

　　统计显示，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

　　因此，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。《意见》明确，要制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　综合以上信息，医保基金的监管越来越严格。小到病案首页、结算清单的规范填写，大到医保基金、疾病相关分组的精细化管理，都透露出干医疗行当不是看个病那么简单了。对医生是个挑战，对医院管理者更是委以重任。当然，更加规范的诊疗行为面对这些挑战一定能轻松应对。

　　来源：诸任之谈医学人文