单病种质量的管理和控制，可以实现国家、医院、医生、患者的多方共赢。

　　近日，国家卫生健康委办公厅发布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》。

　　单病种质量管理和控制也是这次“国考”的一个指标，从质量控制和费用控制两个方面进行考核，分值虽然不高，但涉及到医院、医生、患者多方利益，需要我们深刻理解其中含义；同时，将政策与医院日常管理紧密结合起来，也是医院管理者必须做好的工作。

　　一、文件内容

　　2009年我国开始单病种质量管理控制工作，先后发布了3批11个病种111项质量控制指标，持续监测单病种质控指标，发布、反馈相关质控结果，对提升医疗机构管理水平，保障医疗质量和医疗安全发挥了重要作用。

　　这次文件包含了三个方面：

　　一是进一步扩大了国家单病种质控范围。病种数量扩展至51个，覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及儿童白血病等严重危害人民群众健康的常见病、多发病，并在眼科、口腔等社会办医活跃的领域选取代表性的病种进行质控。

　　二是从质量控制、资源消耗两个维度对51个单病种的诊疗过程中的关键环节制定了质量监测信息项，便于各级卫生健康行政部门与各级各类医疗机构进行精细化的过程管理，为相关部门进一步扩展单病种质控工作提供了参考。

　　三是优化了国家单病种质量监测信息采集方式。

　　文件的附件中还列明单病种质量管理和控制技术方案，以及单病种质量监测信息项。同时，废止了之前发布的三个关于单病种质量控制文件。

　　二、单病种质量管理与控制的重要意义

　　单病种质量管理与控制是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量和医疗安全的管理方法。

　　单病种质量管理与控制是长期实践证明行之有效的提升医疗质量的重要手段和切入点，对提升医疗质量、提高医院管理水平，改善医生和患者关系，推进医改是有积极作用的。

　　1.有助于提升医疗质量

　　单病种质量管理和控制解决了诊疗行为不规范，导致的质量不稳定的问题。

　　与美国等发达国家诊疗行为是依据最新的指南进行诊断和治疗不同，我国医生长期以来在临床实践中，没有规范的培训和指导，医生诊断行为基本是师傅带徒弟的方式，师傅怎么治，自己也怎么治。这种师傅带徒弟的方式不能简单评价为不好，或者不对，但一个直接的结果就是造成在疾病的治疗和诊断上，形成了地区、“学派”之间差异，带来了治疗质量不稳定的问题。

　　比如针对最典型的脑梗死单病种治疗的溶栓时间，就是典型的例子。既往存在溶栓不及时、溶栓不积极的情况，有的忽略房颤患者的抗凝治疗，有的对DNT（Door-to-Needle time，患者入院到溶栓的时间）的预防不够重视。

　　在规范了单病种管理后，大大提升了DNT时间，并且规范了并发症预防和再卒中的预防的诊疗措施。同时，其有效解决了诊疗行为不规范所导致的费用不稳定问题。还是以脑梗死为例，在我们的一个案例医院中，在溶栓指南实施之前，因为很多溶栓不及时导致患者住院时间长，脑梗死患者的平均诊疗费用要超过4万元，目前已经下降到28000元。

　　2.为提升医院管理水平提供了可操作的工具

　　在当前公立医院高质量发展的背景下，医疗质量管理一定要用科学、精细化的手段，用证明行之有效的工具做循证管理，并非传统的医务管理。需要真正把涉及质量安全的核心环节用科学的工具去监测、管理、改进，这才是质量安全管理的方向。单病种质量管理和控制倒逼医院实施临床路径管理、病案管理和信息管理等，医院整体管理水平都要相应提高。

　　3.改善了医患关系

　　这体现在两方面，一方面是实现了“以治疗为中心”向“以患者为中心”的转变，是实现价值医疗的一个重要过程。在单病种质量管理和控制中不仅包括了治疗行为的各种评估，比如患者入院病情评估、静脉溶栓指征评估、静脉溶栓药物使用情况、血管内机械取栓情况、房颤患者的抗凝药物使用情况、抗血小板药物使用情况、他汀类药物使用情况、吞咽困难评价等过程环节，还对结果质量以及康复情况和健康教育给与了足够的重视，比如卒中健康教育和早期康复评价、重点护理评估情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价等环节，这都是构建整合型医疗，实现价值医疗的重要环节。

　　另一方面，实施单病种质量管理和控制对医生也是积极的保护。比如，在脑卒中指南公布以前，有并发症患者的溶栓是医生比较纠结的，出现风险也难说清。但目前依据指南进行治疗，医生的执业风险也降低了。

　　所以，单病种质量管理和控制，根据指南进行诊治，可以实现国家、医院、医生、患者的多方共赢。

　　三、如何实施单病种质量管理和控制

　　1.要结合临床路径

　　单病种质量管理和控制，临床路径建设是必须和有效的工具，应根据国家要求的质量控制过程设计临床路径的管理节点。每个病种或每项医疗技术都有一些关键的环节和点，这些点决定了疾病治疗的核心质量。因此，做好关键点上的质控尤为重要。有专家做过形象的比喻，如果把临床路径比喻成一本教材，那么单病种质控就应该是里面的核心考点，相当于为每个病种划了重点。51个病种/手术的核心监测点多为具有循证医学依据的I类A、B级指标，同时，尽可能选择医疗措施得当与否可直接影响患者预后、转归及安全的质控点，列入的监测点可量化，可以进行纵向、横向比较。另外，监测点尽可能来源于住院病历，可以追踪与溯源。

　　2.做好病案管理工作

　　电子病历的能力和水平对单病种质控的影响较大。进行病案培训工作，要结合DRG对病案书写的要求，在病案中除了详细记录病程，更重要的是根据临床路径的节点进行诊治，可有效提升医生书写病历的规范性。

　　3.与科室绩效分配相关联

　　绩效方案中，可以对单病种予以倾斜，并进行重点考核。可以进一步根据单病种的特点，对单病种分类进行绩效激励。比如，可以根据医院战略和功能定位，依据病种的疑难情况，是否手术进行分类。对于三级医院，重视疑难病症诊治，可以根据单病种疑难程度设计为甲类、乙类，如肿瘤普遍设置为甲类，剖宫产设置为乙类，并设计不同的激励措施，并根据病案质量和临床路径实施情况给予考核和奖励。

　　来源：医学界智库

　　作者：戴丁荣