8月9日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《意见》）提出，改革总体要求、明确监管责任、推进监管制度体系改革、完善保障措施，全面提升医保治理能力，建成医保基金监管制度体系和执法体系，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，对欺诈骗保行为零容忍。“救命钱”医保基金“严监管”将成为常态。对医院绩效激励提出较大的冲击和挑战，医院绩效激励考核方案是重要的“指挥棒”和“方向标”激励不当引发“五大风险”值得高度关注。

　　第一大风险：法律风险

　　《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十条　政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。第五十四条　医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。第八十四条　国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益。

　　医院绩效方案设计的前提条件，就是坚持公益性，不能与医疗收入直接挂钩，增加趋利性；另外医院绩效不能引导和刺激过度医疗，这都是法律所不容的。所以，医院绩效激励首先要遵规守法，防范“多检查和过度医疗”冲击医保基金的安全。谨防设计不当带来的法律风险。

　　第二大风险：退出风险

　　《意见》强调，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。提出，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

　　《意见》提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　在全民医保的大环境下，医院的医保收入占据医院医疗收入很大的比重，取消医保定点资格，对医院将会带来重大的影响。所以说，医院绩效激励指挥棒一定要得当，要加强对医疗服务行为规范的考核，强化对临床路径管理的绩效激励。谨防绩效方案设计中，激励外延粗放式增收，淡化医疗服务行为规范内涵质量效益增长，导致退出医保定点医疗机构资格风险。

　　第三大风险：行政风险

　　《意见》强调，适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

　　《意见》指出，坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

　　医院绩效方案引发党中央和国务院的高度关注，随着医院信息的逐步公开，医院的绩效方案需要报批备案，不合规的绩效方案会引发行政部门的重点检查。特别是随着保民生“救命钱”医保基金安全级别升高，围绕医保基金安全监管的各项行政检查将会持续不断，许多不规范的行为，将会面临党纪政纪处罚的风险。

　　第四大风险：经济风险

　　《意见》强调，完善五大保障措施。强化医保基金监管法治及规范保障，加强医保基金监督检查能力保障，加大对欺诈骗保行为惩处力度，统筹推进相关医疗保障制度改革，协同推进医药服务体系改革。完善五大保障措施。强化医保基金监管法治及规范保障，加强医保基金监督检查能力保障，加大对欺诈骗保行为惩处力度，统筹推进相关医疗保障制度改革，协同推进医药服务体系改革。

　　重点要关注，目前医院绩效激励方案与医保“按照项目后付制”支付政策相关，一般按照“医疗项目点值”或“收支结余提成”模式，激励基础导向是“多做项目和多收入”才能多得绩效。

　　面对医保监管从严，医保DRG支付制度改革加快，绩效激励粗放式增收，医保不买单，还要支付医务人员的绩效，结果是医院成本加大，导致“增收”不“增效”，医院进入“双亏时代”，现金流“亚历山大”’，医院的经济风险凸显。

　　第五大风险：信誉风险

　　《意见》指出，建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

　　随着三级和二级公立医院绩效考核群面推行，考核结果不仅仅影响到医院的“面子”，还影响到医保支付的“票子”，更影响到医院发展的“路子”。医保基金的有限性与保民医疗健康需求无限性矛盾日益突出，医保风险分担转移，医院必然成为支付制度及监管制度改革的重点监控对象，面对“救命钱”医保基金使用，医院要有“大局观念”，医院绩效设计要“与时俱进”，转型激励内涵质量效益提升，提高医疗服务能力，保民生是大政治，管理要规范，不要触碰政治“高压线”和“红线”。

　　总之，伴随着医保基金监管从严，医院绩效激励方案变革成为“必然”，如果绩效方案激励偏失，将会引发一系列风险，识别风险，预防风险，化解风险，是绕不过的“坎”。