2020年7月1日，国家医保局网站，关于基于大数据的病种（DIP）分值付费专家的征集公告和关于举办“基于大数据的病种（DIP）分值付费专家坛”的通知。

　　7月12日（星期日）下午14:00-18:00线上线下相结合交流讨论。

　　在人们更加关注和探秘DRG的同时，突如其来的病种分值法（DIP），犹如 “灰犀牛”来袭，会让医院“不寒而栗”……

　　01、病种（DIP）分值付费政策溯源

　　人社部发〔2016〕56号《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

　　人社部发〔2016〕88号《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》指出：要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　财社[2016]242号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》明确规定：全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。

　　中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（2016年）强调，全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。

　　国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

　　02、病种（DIP）分值付费与DRGs付费

　　（DIP）分值付费与DRGs 付费，主要目的是控制费用，充分体现不同病种的资源消耗差异，实现医保基金有限性与医疗消费无限性的均衡，是医保控费与医疗服务良性发展的一个平衡，确保医保可持续性。

　　推行DRGs付费难点在哪里？

　　DRG付费在全国30个试点城市推行，但是DRG付费的前置条件要求严，推行付费难点主要有五点。

　　第一点：对信息化建设要求严；需要地方医保部门投入DRG信息系统建设，需要医院投入DRG管理系统建设，没有信息化工具，DRG推行就会很艰难。关键是投入钱从何来？是财政支付？还是医保部门支付？还是最后转嫁医院支付？

　　第二点：对各方专家依赖大；DRG支付需要医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家的参与，站在各自的领域和专业“众味难调”，协调成本大，政策与现实容易对接成为难题。

　　第三点：对病案首页质量要求高；核心的难点在于病案首页数据质量，病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、其他手术和操作等重要数据标准化，是 DRG 分组结果客观、真实、可靠的必要保证。医院主管部门一致在努力，推动实现统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码和统一医学名词术语。其中编码方面，同时还把病案首页7项数据纳入公立医院绩效考核指标。但是现实情况，由于各家医院病案首页格式是2011版，2016版还没有完全统一应用，加之信息化水平也不高，医院级别越低质量较差现状令人担忧。

　　第四点：对成本数据验证难；DRG强调资源消耗相近，医院成本数据不易得性，主要是医院还没有开展病种成本核算，有病种成本数据可验证性都是较大的问题，DRG都是用费用数据去制定支付标准，实际上用费用数据是失真的，特别是在原来按项目付费的情况下，历史数据中过高的药品、耗材和检查成本，掩盖的医疗技术服务成本等，医生的医疗服务价值是被严重低估的，导致一个病组的费用离散度太大，基于历史的医疗费用数据去制定支付标准，不考虑成本其实有很大问题。

　　第五点：对医保人员要求高；DRG付费是基于“包干预付费”，医保部门需要比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化情况，对出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为监督监控，对医保人员专业能力要求高。

　　为了解决应对这些难题，国家医保局努力加强医保标准化建设，下发了《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发 [2019] 39号），制定了医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法，印发了《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号），发布了《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　病种（DIP）分值付费的优点在哪里？

　　DRGs付费前置条件高，在条件成熟的地区比较好推行，但是大部分地区怎么办？面对医保控费压力巨大，病种（DIP）分值付费优点“一览无疑”，主要有5大优点。

　　第一点：病种（DIP）分值付费有利于医保预算总额控制；把统筹地区范围的总额控制和全面的按病种付费充分融合起来的支付方法，既能通过总额控制实现医疗费用的有效控制，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值；随着统筹地区住院人数的增减，调节分值单价，实现医保预算综合控制。

　　第二点：病种（DIP）分值付费通俗宜行；相较于技术含量高、技术开发难度大的DRGs，病种（DIP）分值付费虽然“简单粗暴”，但是“非常有效”，主要是起点较低，通俗易懂，绝大多数地方也比较容易操作和实施，可应用性广。

　　第三点：病种（DIP）分值付费为DRGs推行打基础；在实施病种（DIP）分值付费过程中，医保与医疗机构和临床专家的不断协商，不断调整和修正，疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，为推行DRGs打好基础，是一种比较可行的路径。

　　第四点：病种（DIP）分值付费激励竞争；医保部门通过病种（DIP）分值付费与预算总额控制结合支付结算，玄机奥秘在于不但有预算控制，关键引入内部人控制机制，激励医院之间内部人“自相残杀”竞争，促使降低医疗费用。病种分值平时是每月按照打折分值单价预拨医保费用，年终“秋后算账”才能确定每分值的最后单价，“坐山观虎头”“看好戏”，这样会产生意想不到的“内部人控制”竞争性效果，医院少看病担心患者流失场份额萎缩，医疗费用高也不是，低也不是，让医院左右为难“骑虎难下”。按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

　　第五点：病种（DIP）分值付费有利于医疗服务能力提升；病种（DIP）分值付费，医院要获得较好的医保支付，就需要拓展接诊更多的病种，分值较高的病种，提升医疗服务能力，间接激励了医疗服务能力提升。

　　03、病种（DIP）分值付费的3有利3不足

　　病种（DIP）分值付费强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点值来调控，点值是一个相对值，是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定。

　　病种（DIP）分值付费3个有利

　　第一：有利于医院之间的相互监督；因为各个病种的点数是事先确定并公开的，医保局可以组织相关医院专家一起审核评审，是不是存在诊断升级、分解住院等不规范行为而增加分值，因为在医保总额预算控制下，高套分值的将会影响其他医院的利益，会引起同行的不满；

　　第二：有利于降低保民参保人员医疗费用负担；病种（DIP）分值付费，对医院有了基本标准，患者自费负担也相对容易控制。医保部门将住院实际报销比例作为考核指标，可以公布患者自费负担情况，激励医院在诊疗中主动使用医保目录内的药品和服务项目，有利于减轻参保人员医疗费用负担，明明白白看病。

　　第三：有利于医院开展病种成本绩效考核管理；病种（DIP）分值付费，相对于DRG让医院清楚病种的收入水平，在收入水平控制的条件下，积极开展病种成本核算，加强绩效考核，努力寻求降低成本途径，提高成本效益水平。

　　病种（DIP）分值付费3个不足

　　第一：机构系数设定的不合理；各级别医疗机构的系数，按照医院级别设计不同的系数，对低级别医院不公，关键要与医疗服务能力相关联，没有考虑“同病同质同价”，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。

　　第二：病种分数不合理；病种分数参照历史数据测算，由于医务性收入价格偏低，医疗费用不合理，药占比、耗材比偏高，病种点数付费应考虑引导降低。对于危急重、偏离较大的不适合病种分值，应该单独支付，防止“挑肥拣瘦”推诿患者。

　　第三：病种分值结算考核不透明；由于病种分值属于年度考核清算，分值单价不稳定，医保收入也带来不确定，因此，病种分值设置要科学合理，并建立修订完善机制，及时出台配套支付政策、公示医院等级设置原则和费用核算过程。

　　04、病种（DIP）分值付费“灰犀牛”大概率

　　推行DRG，对于有条件和能力开发DRGs、临床信息标准化规范化较好的少数地区来说，一步到位当然更好。但是面对我国区域的差别，全面推行DRG“任重而道远”，没有“一招鲜”，DRG不是“万能的”，在广大的地区推行病种（DIP）分值付费，是符合我国目前国情最容易推行的医保支付改革途径，属于“灰犀牛”大概率。

　　DRG是“舶来品”，洋为中用，汲取精华，不照抄照搬，必然能探索出符合中国国情的医保支付之路，病种（DIP）分值付费与DRG相结合，DRGs的实施与医保总额控制结合，把病种（DIP）分值付费理念贯穿到DRGs的运作之中，是医保改革的光明前景。

　　病种（DIP）分值付费相对有道理、比较容易推行的医保支付改革举措之一，伴随着DRG分组的实施，按照病种组设置病种分值，不但考虑费用因素，还要充分考虑DRG相关的因素，充分考虑的不是医院等级，简单的病种需要同病同质同价，引导患者就医在基层适应分级诊疗。病种（DIP）分值付费必将成为“灰犀牛”大概率时间，各地医院要时刻关注，病种（DIP）分值付费时代，就是对医院精益管理挑战的开端，准备“过苦日子”，加强经济管理时不我待。

　　倒逼医院从刺激多收多得与多做项目多得绩效工资，与医保支付制度改革相适应的“积分制”绩效管理模式转型。

　　05、让医院“不寒而栗”

　　赋能运营绩效管理变革升级

　　病种（DIP）分值付费，将会令医院“不寒而栗”。医院传统刺激多收多得与多做项目多得绩效工资，与医保制度支付制度改革趋势相悖，可能产生“增收不增效”医院为医保打工的局面，成本为王的时代来袭，面临医保支付制度改革重大的挑战，倒逼医院必然转向“内涵质量效益型成本管控”为主的新的绩效模式“效能积分制”主要是通过以目标管理（MBO）为中心，以“提质增效”为两大基本点，以“四轮驱动、四维考核、四级预算、二次分配”为“四梁八柱”，精准、精益、精细适应医保支付制度改革，顺应医改新时代。

　　誉方医管效能积分方案框架

　　“效能积分制”绩效管理模式，考核内容强调公益性、患者满意度和工作效率，正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既维护公立医院的公益性，又充分调动医院和医务人员的积极性，把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来，从粗放式外延式发展效益模式转变为精细化内涵质量效益增长模式上，是“医院”与“社会”的共赢，充分体现多劳多得、优绩优酬。面对医保病种分值点数法支付制度的主流趋势，病种成本绩效管理必将引领新潮流。

　　第一：参照病种（DIP）点数设计绩效积分；测算病种标准成本测算，依据临床路径标准测算单病种标准成本，核算标准单病种实际成本收益率；

　　第二：病种绩效考核，种绩效考核得分率=（单病种实际成本/单病种付费标准）×100%+（单病种实际标准平均住院天数/单病种临床路径标准平均住院天数）×100%+（单病种实际药占比/单病种临床路径标准药占比）×100%+（单病种实际卫材比/单病种临床路径标准卫材比）×100%+（单病种实际检查收入占比/单病种临床路径标准检查收入占比）×100%+（单病种实际技术劳务分值收入占比/单病种临床路径标准技术劳务收入占比）×100%

　　第三：病种绩效分配，病种绩效=（病种数量×病种分值）×医保病种分值单价×病种绩效考核得分率

　　最后的话：

　　总之，病种（DIP）分值法改革，医院和医生需要密切关注，因应调整医院绩效策略，探索充分调动积极性，走内涵质量效益成本管控之路必然行，否则不研究医保支付政策，盲目刺激增收容易陷入“收入陷阱”的“窘境”，记住医保基金有限性决定“不讲道理”，医院离开了医保也很难生存和持续，这是改变不了的现实。

　　来源：YF誉方医管