医保DRG\DIP支付制度和监管制度改革，公立医疗机构绩效考核推行，引领医改新时代，赋能医院加强医疗项目和病种成本核算。

　　一、医改步入新时代

　　随着围绕着“以人民健康为中心”，深入推进医改，医保DRG\DIP支付制度改革引领，医保监管制度发力，赋能医院要从“规模扩张增收发展模式”向“内涵效益高质量发展模式”转变，医改进入了“全新时代”。

　　《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）（以下简称《通知》），公布了6大方面26项重点医改工作任务。

　　《通知》指出，健全医疗卫生机构和医务人员绩效考核机制。完善三级公立医院绩效考核，启动二级公立医院绩效考核，推进妇幼保健机构绩效考核。将疾病预防控制、公共卫生应急、健康促进与教育等纳入考核范围。推进公立医院经济运行信息公开。推进建立健全现代医院管理制度试点，深入开展公立医院综合改革示范和绩效评价工作。制定推进公立医院高质量发展的政策文件。

　　《通知》明确，建立和完善医疗服务价格动态调整机制。指导各省份按照设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核的基本路径，整体设计动态调整机制，抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，及时进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格。推动完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目。监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况等，作为实施医疗服务价格动态调整的基础。强化公立医疗机构医疗服务成本核算。

　　《通知》强调，推进医保支付方式改革。推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，有条件的地方可加大周转金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。探索紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。制定建立医保药品支付标准的指导意见。加强医保基金管理，健全监管机制。开展基于大数据的医保智能监控，推广视频监控、人脸识别等技术应用，探索实行省级集中监控。

　　二、医院成本核算作用“凸显”

　　医改步入新时代，国家卫健委《公立医院成本核算暂行办法》已经广泛征求意见，即将出台公布，医院开展成本核算作用“凸显”，主要有三大方面的作用。

　　1、成本控制作用

　　通过成本核算，提示成本发生和形成过程，以便对影响成本的因素，、条件施加影响或管控，把成本控制在预期目标范围内。医院开展成本核算，通过分析比较，发现降低成本的途径，找到降低成本的方法和措施，努力保证把成本控制在目标范围内。

　　2、医疗服务定价作用

　　按照统一的原则和方法，核算医疗服务成本，为制定医疗服务价格或收费标准，提供参考依据。医疗服务价格定价和调价，需要开展项目成本核算，提供成本依据；医保DRG\DIP支付制度改革，需要开展病种成本核算，为支付结算提供决策参考依据。

　　3、绩效考核评价作用

　　设置与成本相关的绩效指标，通过准确核算，衡量单位及内部各部门运行效率、效果和效益。公立医疗机构绩效考核，收支结余（盈余）率作为重要的考核指标，与成本核算和控制效果息息相关，手术率指标、病种结构指标、收入结构指标、次均费用指标、基药及集采药品使用率指标等等，都与成本指标相关。

　　目前医院成本核算存在的“三大”问题

　　《医院财务制度》(2012)提出:医院应按照财务制度的规定推行全面的成本核算;在此基础上进行成本分析,同时把医院预算管理、绩效考核与成本核算联系,从而实施对成本的有效控制,合理控制医院开展业务活动所发生的运营成本,达到最优化成本目标。目前医院成本核算存在“三大”问题。

　　1、理论和观念缺乏创新

　　外部环境变化，医院成本核算理论和观念保守，因循守旧，缺乏创新，不能满足外部管理需求，跟不上医院内部精益管理需求变化，观念依然停留在规模粗放式增收导向，不能适应医改赋能成本控制为王的新时代。

　　2、业财脱节算管分割

　　医院成本核算局限在财务制度成本核算，为算而算，不能算管结合，算管分割；主要原因是业财脱节不能实现业财融合，面对DRG\DIP支付制度改革，不熟悉业务流程，不清楚病案首页重要性，不能有效开展病种成本核算，为医院运营管理提供决策参考。

　　3、成本核算信息化滞后

　　由于传统的成本核算软件，基本是围绕着外部成本核算报表设计，特别是医疗项目和病种成本核算不能开展，不能适应医改新时代。面对大数据时代，传统的成本核算软件需要“迭代”。

　　三、医院成本核算“迭代”

　　医改新时代，赋能医院成本核算升级迭代，加强医疗项目和病种成本核算是绕不过的坎。国家卫健委《公立医院成本核算暂行办法（征求意见稿）》征集工作已经结束，即将公布执行。

　　1、医疗项目成本核算方法

　　医疗项目成本是医疗收费定价的主要参考依据，也是医院运营管理及学科发展重要的分析依据，每一个医疗服务项目都有着自身的成本，包括人力成本、材料成本、能源耗费等，医疗项目成本核算包括两类，临床服务类和医疗技术类，都是基于科室成本核算的基础上展开。成本核算的方法：

　　医疗项目成本核算对象：《全国医疗服务价格规范（2012版）》衔接，经价格行政部门和卫健主管部门认定的医疗服务项目。

　　医疗项目成本核算方法：主要采取成本比例系数法、成本当量法、作业成本法等。笔者在研究医疗项目成本核算过程中，发现作业成本法理论上很美，但是在实际工作中操作起来很难，成本当量法当量计算也困难，比例系数法相对简单，但是测算的项目成本偏离度较大。誉方医管在医院绩效管理咨询和软件实施中，由于在设计医院绩效方案中，誉方医管有了业务当量系数、项目工时系数、项目难度系数的参数，探索出《誉方医管医疗项目成本综合指数法》核算方法，取得了一定的成效。

　　综合指数法基本思路：（项目成本系数×30%+业务当量系数×30%+项目工时系数×10%+项目难度系数×30%）/全部总数××科室总成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　2、病种成本核算方法

　　病种成本核算是以病种为核算对象，计算出院患者在院期间所耗费的费用。病种成本核算包括单病种成本核算和DRG\DIP病组成本核算。

　　（1）单病种成本核算方法

　　包括历史成本法和标准成本法，誉方医管在医院绩效设计中，单病种历史成本核算方法，主要采用《誉方医管病种成本积分法》核算。标准成本法参照《临床路径法》

　　单病种历史成本核算基本思路：（单病种点数积分/全部病种积分×50%+单病种项目积分/全部病种项目积分系数×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　单病种标准成本核算基本思路：单病种临床路径医疗项目积分/全部病种积分×100%×科室住院成本

　　（2）DIP成本核算方法

　　病种分值法（DIP）成本核算对象是基于病种分值付费的病种为核算对象，主要采取《誉方医管病种综合指数法》核算。

　　DIP成本核算基本思路：（DIP病种综合指数/全部DIP病种综合指数×100%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　DIP病种综合指数=（DIP病种医疗项目收入/全部DTI病种收入×50%+DIP难度系数积分/全部DIP难度系数积分×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　（3）DRG成本核算

　　DRG成本核算是以DRG分组为核算对象，主要采取《誉方医管综合指数法》进行成本核算。

　　DRG成本核算基本思路：（DRG综合指数/全部DRG综合指数×100%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　DRG病种综合指数=（DRG病种医疗项目收入/全部DRG病种收入×30%+病种医疗项目积分/全部DRG医疗项目积分×30%+DRG难度系数积分/全部DRG难度系数积分×50%）×科室住院成本+Σ药品成本+Σ耗材成本

　　总之，医改新时代，赋能从粗放式规模增收向内涵质量效益型高质量发展，医院加强成本核算成为必然，“成本为王”时代真的到来，向精益成本核算控制要效益，成为医改新时代的大趋势。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究