国家医疗保障局关于印发《医疗保障行政执法事项指导目录》的通知（医保发〔2020〕35号，以下简称《指导目录》）发布，标志医保监管加大力度。

　　1、15项医疗保障行政执法事项指导目录

　　15项医疗保障行政执法事项指导目录发布，界定了职权类型，明确了执法实施的依据。

　　第一项，对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查；

　　第二项，对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚；

　　第三项，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理；

　　第四项，对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚；

　　第五项，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚；

　　第六项，对医疗救助的监督检查；

　　第七项，对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚；

　　第八项，对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查；

　　第九项，对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查；

　　第十项，对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为的处罚；

　　第十一项，对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查；

　　第十二项，对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理；

　　第十三项，建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒；

　　第十四项，医疗保险稽核；

　　第十五项，对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存；

　　2、医保制度改革力度空前

　　今年2月27日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　今年6月30日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定权责清单，明确医保基金监管职责。

　　今年7月7日，国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》的通知》（医保办发〔2020〕35号）下发，明确了执法文书制作的基本要求、医疗保障行政执法文书样式、医疗保障飞行检查执法文书样式。提出本行政执法文书样式，由国家医疗保障局拟定。各省级医疗保障行政部门可以参照本文书样式，结合执法实际，完善有关文书样式并自行印制，由印制机关监制和管理。

　　今年7月15日，国家医疗保障局关于印发《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的通知（医保发〔2020〕32号）要求，在医疗保障系统全面落实“三项制度”，确保行政许可、行政检查、行政强制、行政处罚等行为规范有效，做到行政执法信息公示制度不断健全、执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。

　　3、医保监管处罚大力度

　　随着医保执法事项指导目录公布，万事俱备只欠东风。面对疫情的影响和冲击，随着人口老龄化加速，医保基金遇到增收的瓶颈，医保支付增加，医保基金支付压力山大，如何确保医保基金安全，用好、看好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，对医保部门来说调账大增。毫无疑问，医保部门对医保基金的监管不会放松，处罚力度必将从严，赋能医院管理变革适应。

　　（1）监管方式多样化

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

　　（2）处罚必将从严

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

　　（3）赋能医院管理变革升级

　　面对医保引领医改前所未有的压力倒逼，赋能医院管理变革升级，从粗放式规模增收管理模式向内涵质量效益型模式转型，从不规范的医疗服务行为向规范的高质量的医疗服务转变；从成本核算或项目点数提成绩效模式向价值医疗效能积分法绩效模式转型。

　　中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平9月1日下午主持召开中央全面深化改革委员会第十五次会议并发表重要讲话。通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查指导意见》，会议强调，这次应对新冠肺炎疫情，我们按照集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的原则，坚持科学防治、精准施策，不断完善诊疗方案，调整优化诊疗程序、治疗药物和重症病人抢救措施，完善医保异地即时结算制度，医疗卫生体系发挥了重要作用。广大医务人员坚守医德医风、严格执业规范，表现出高度的责任感和奉献精神。进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查，要从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理，加强技术创新，促进资源共享，统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革，扎实推进行业作风建设。

　　医保一系列改革关系“你我他”，涉及到医药行业、医疗卫生体系和人民群众的切身利益，牵一发而动全身，医保改革必将引领医改新时代到来。

国家医疗保障局关于印发《医疗保障行政执法事项指导目录》的通知

日期：2020-09-07访问次数：6456字号：[大中小]

国家医疗保障局关于印发《医疗保障行政执法事项指导目录》的通知

医保发〔2020〕35号

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局，局内各单位：

　　《医疗保障行政执法事项指导目录》已经第36次局长办公会审议通过，现予以印发，请你们严格遵照执行。各地在医疗保障行政执法过程中遇到有关情况要及时向上一级医保行政部门报告。

　　附件：医疗保障行政执法事项指导目录

国家医疗保障局

2020年8月27日