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DRG\DIP“双雄逐鹿”大趋势

作者: 秦永方 20年09月14日 阅读:1979 来源: 原创

  国家医保局在推进DRG试点的同时,基于大数据的病种(DIP)分值付费也在积极研究中,DRG\DIP“双雄逐鹿”,究竟“鹿死谁手”,还是“和谐共处”,还是“整合归一”,需要时间和实践的验证, DRG\DIP “双雄”医保支付制度改革大趋势。


  认识DRG


  国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知明确,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。提出,根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。


  1、开发环境


  CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。


  2、核心分组


  2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324个条目,国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期(60 天以内)住院病例。


  3、 细分组


  分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组,其中 229 个外科手术操作组,26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。


  了解DIP


  现行医保总额控制,主要是把医保基金分配各医院,每家医院医保总额有总预算控制,不考虑医院业务量变化,导致达到医保总额以后出现推诿病人。


  1、 DIP 涵义


  病种分值法(DIP)是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题,实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系,按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度,就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,促使医疗机构结成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。


  不同的病种有不同的医疗费用,虽然每种疾病的支付标准很难确定,但可以找到不同疾病之间成本的比例关系,是依据当年基金情况及实际服务供给情况,按照类似积分制方式进行费率的确定。


  2、 DIP原理


  分值、每个病种对应多少钱是变动的,唯一不变的是病种之间的比例关系,费率是一个相对值。


  分值:一般是根据近两三年历史数据测算出来的,一经确定,年度内不会轻易变动,之后可能会有调整,但也应该是针对局部的微调。


  费率(每一分值值多少钱):年度终了后核算,非固定值,但年度间的差异应该不会很大,通常情况下每年可能略有增长。


  费率 =(当年筹集的资金(减掉门诊、风险金等)+患者自付部分) /地区总分值


  DRG\DIP区别与联系


  国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》重申,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。


  1、DRG焦点和难点


  推行DRG优点“数不胜收”,好处多多,但是焦点和难点也很多多,主要焦点和难点有哪些?


  (1)  对分组挑战高


  医院特点差异,特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异,以及我国的中医、专科医院的问题等,统一的DRG分组挑战付费难度大


  (2)  对病案质量要求较高


  DRG分组的来源主要是病案首页,对病案首页质量要求较高, 对于高级别医院来说,病案规范性和质量较高,级别越低医院的病案规范性和质量较薄弱,如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善,对DRG入组和分组都提出较大的挑战。


  (2)对新技术应用


  DRG是基于目标付费模式,对于新技术和开展新项目开展和应用,出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者,因为这些疾病治疗费用较高,影响医疗技术进步。


  (3)对成本核算挑战较大


  DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值,不是真实的成本,由于目前的医疗收费价格严重不合理,特别是医疗技术服务价格不能体现医务人员的价值,相同的疾病诊断,由于药品和耗材使用厂家不同,以及过度医技检查,导致医疗费用差异较为突出。由于当前医院成本核算主要是科室成本核算,缺乏病种成本核算数据资料,历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本,导致不同医院之间的不公平竞争。,


  (4)对分级诊疗制度推行的挑战


  DRG是基于以治疗为中心的付费控制,谁的医疗服务能力强谁的支付率就高,稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面,不利于强基层和分级诊疗制度推行。


  (5)对患者费用负担的挑战


  DRG适用于住院患者,为了控费医院会更多引导患者自费承担,同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用,容易导致门诊费用增加。


  (6) 对医保基金风险控制的挑战


  在缺乏总额控制的情况下,DRG仍然不一定能够控制总体费用,对医保基金安全风险带来较大的冲击和挑战。


  2、DIP焦点和难点


  “DIP”虽然有优势,但也需要注意一些事项,


  (1)  第一,病种分值确定是否合理?主要基于历史成本数据,不考虑之前的诊疗是否合理。


  (2)  第二,医疗机构系数确定如何更加科学,而不是仅仅与医院级别关联,关键要与医疗服务能力相关联,因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值,容易导致医院级别越高得的钱越多,不利于分级诊疗。


  (3)  第三,由于医疗服务收入价格偏低,医疗费用不合理,药占比、耗材比偏高,病种点数付费应考虑引导降低。


  3、DRG\DIP区别与联系


  DRG\DIP区别与联系


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  探索中国特色DRG\DIP综合法


  DRG\DIP付费趋势已定,在畅想优点的同时,充分认识任何事物都有两面性,有其利就有憋,应该过多的关注局限和不足,做好防范应对少走弯路。


  (1)  医共体医保基金预算管理


  基于区域医保基金总量,与区域医疗体改革推进相配套,打包总额支付医联体,医联体内部分配总量预算,所有外转患者就医费用从总额中扣除,降低外转率,倒逼医共体为了留住患者,提高医疗服务能力。


  (2)  推行“同病、同治、同质、同价”


  基于“同病、同治、同质、同价”,不应该考虑医院分级定价,突破目前的分级诊疗瓶颈,通过经济杠杆,引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升,新一轮的达标升级,医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。


  (3)  DRG与DIP融合大一统


  借用DRG分组原理,引入内部人竞争控制原理,采取病种分值法(DIP),住院患者多病种分值少,住院患者少病种分值多,确保医保基金安全可控,促使医院精细化管理运行,满足人们不断提升的医疗需求。


  DRG病种分值法,按DRG分组,参照病种分值结算,强调区域总额控制(预算管理)和按病种(病组)计算分值,有机结合了总额控制(Revenue cap)和DRG\DIP的“权重”或“点值”概念。


  按照DRG疾病或疾病诊断分组技术确定分组,给每一个疾病分组(病种)赋予相应分值,分值表示不同病种(病组)间的治疗成本的比例关系,大病、重病“分值”高,小病、轻病“分值”低。


  以统筹地区为单位进行总额预算管理,年初合理确定住院费用预算,医院诊疗住院患者积累点值,月度(或季度)预结算,年末或一个医保周期末累计区域内所有点值,根据周期内预算总额,计算分值单价,年末依据其他项目的使用情况进行调整,年末清算后结余归医疗机构留用。


  总之,DRG\DIP付费是大趋势,虽然前景光明,但是道路依然曲折漫长,上有政策下有政策,需冷静思考与分析,扬长避短,未雨绸缪,减少推行过程的中博弈成本,一切为了人民健康大局考虑,让人们获得更加满意的医疗服务,医疗费用负担水平降低,才是检验真理的唯一标准。


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