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不能用参保人的选择医疗机构“看病自由”来取代选择医共体“签约自由”

作者: 友康 20年09月15日 阅读:1946 来源: 原创

  有人说,他们的医共体在实行医防费用总额包干后,虽然限制了参保人有选择医共体的“签约自由”,但并未限制参保人在当地签约医共体之外选择非签约其它医疗机构(也包括其它医共体)的“看病自由”。


  本人认为,让参保人有选择医疗机构“看病自由”替代不了让参保人有选择医共体“签约自由”。理由是:


  第一,如果参保人没有选择医共体“签约自由”,那么就无法建立优胜劣汰的市场竞争机制,优秀的医共体永远无法做大做强,参保人自由选择就医的范围永远只能局限在一个县的范围内,超出县域范围必须经过严格审查批准,这就不再有“看病自由”可言。如果让参保人有选择医共体“签约自由”,通过优胜劣汰,将医共体做大做强,做成跨县、跨市、甚至跨省的大型医共体,在同一医共体系统内的转诊转院就容易得多,参保人才能真正感受到“看病自由”。


  第二,如果在医共体实行医保总额包干后,一方面不允许参保人有选择医共体“签约自由”;而另一方面又允许参保人有选择其它非签约医疗机构“看病自由”,那么带来的不良后果是:参保人在签约医共体的“大病小治和小病不治”现象和在非签约医疗机构的“小病大治和无病开药”及骗保现象可能会同时存在(因参保人在非签约医疗机构看病的费用是由签约医共体报销)。


  也许有人说,患者在非签约医疗机构看病可通过疾病诊断相关分组(DRG)付费方式来控制不合理费用。DRG在国外早就实行了,实践证明该付费方式虽然能有一定的控费效果,但因操作复杂和运行成本过高而应用范围受限。同时,DRG对医患合谋伪造病例骗保行为很难实行有效控制,所以控费效果也有限。


  第三,由于病人在非签约医疗机构看病是花签约医共体的钱,签约医共体为了防止病人在非签约医疗机构发生不合理费用,签约医共体的报销审核必然会很严,审核时间也会很长,病人的看病费用迟迟得不到报销,因而群众对此普遍意见较大。


  来源:413健保理论与方法


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