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重磅:治理过度医疗检查“顽疾”

作者: 秦永方 20年09月18日 阅读:1931 来源: 原创

  据新华社消息,中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平9月1日下午主持召开中央全面深化改革委员会第十五次会议并发表重要讲话。会议审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》(以下简称《指导意见》)。


  过度医疗检查原因“剖析”


  造成过度医疗检查主要有六大原因,包括医疗纠纷防范、医疗收费价格定价不合理、医保按照项目付费、药占比考核、患者医疗需求提高、医院绩效核算方式等


  1、医疗纠纷防范


  根据我国《民法通则》和《国务院医疗事故处理条例》的规定,《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中确立了在医疗行为引起的侵权诉讼中,就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错,实行举证责任倒置。由于在司法实践中,很多法院在认为只要是医疗纠纷,患者不需要承担任何证明责任,即所有的证明责任均由医疗机构承担。医生为了防范医疗纠纷,在诊疗中尽可能的多做检查,作为证据使用。


  2、医疗收费价格定价不合理


  医疗收费价格定价不合理主要反映在两个方面,首先,技术医疗收费价格低。医疗服务技术项目收费价格,为了体现公立医院的公益性,价格长期偏低、成本倒挂,不能体现充分医务人员医疗服务价值,薪酬待遇偏低,催生了“以药补医”、“以械补医”、“以检查补医”逆向选择。其次,物化医疗收费价格高。医疗设备为代表的物化医疗收费项目,主要是按照折旧等成本测算,收费价格也基本按照成本定价,医院通过提高医疗设备使用率,可以获得较好的收益。这也是为何医院热衷于购置大型医疗设备、过度医疗检查的原因所在。


  3、医保按照项目付费


  由于医保支付制度,是基于项目后付费,医院从增收角度来说,希望多做医技检查获得合理的收入,弥补医疗技术服务收入较低的亏损,少做医技检查意味着医院少收入,医保无法支付,也不奖励,卫生经济规律促使医院多开医技检查。


  4、药占比考核


  医改初期,为了控制药占比过高,破除“以药补医”,加大药占比的考核,医生为了降低药占比,促使逆向选择多做检查,做大分母,推动了“防御药占比超标”的过度医疗检查,推动了医疗费用的上涨。


  5、患者医疗需求提高


  随着人们医疗保健需求的提高,经济收入水平的提升,对医疗检查需求提高;还有车祸、打架等纠纷,双方主动要求医生开医技检查,便于明确责任。


  6、医院绩效核算方式


  秘而不宣之道,医院绩效核算方式对多度医技检查的“推波助澜”,从医院创收角度,绩效激励采取收支结余提成或项目点值核算方式,明鼓励或安间接鼓励多做检查项目多得绩效,对医院经济贡献度高。


  重拳治理过度医疗检查


  中央深改委第十五次会议会议强调,进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查,要从规范医疗主体行为入手,加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理,加强技术创新,促进资源共享,统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革,扎实推进行业作风建设。


  《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。强调,医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,实施更有效率的医保支付,更好保障参保人员权益,增强医保对医药服务领域的激励约束作用。强调,促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。


  国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出,积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。


  国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2020〕25号)明确要求,完善医疗卫生行业综合监管协调和督察机制。开展“信用+综合监管”试点工作。制定医疗卫生行业综合监管责任追究及督察机制政策文件。制订加强卫生健康监督体系建设若干规定,推进监督机构规范化建设。进一步规范医疗行为,促进合理医疗检查。


  今年今年6月,国家卫健委、公安部等九部门对外发布《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》明确,切实履行医疗行为管理责任。坚决执行依法依规执业和医疗技术临床应用相关管理制度,严禁夸大宣传或发布虚假信息,全面排查目前在临床应用的医疗技术管理、规章制度落实、重点科室运行等情况,尤其是对“特色”、“自创”等技术的相关管理规范要作为重中之重。将医疗行为管理纳入卫生健康工作督导重点。


  7月23日,纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席会议第二十二次会议在京召开。国家卫生健康委员会主任马晓伟出席会议并讲话。会议指出,2019年,纠风工作聚焦医药耗材全程监管、规范医疗执业行为、打击骗保、整顿行业运行秩序等领域,采取有力举措,加大整治力度,加强体系衔接,风清气正的行业氛围不断巩固。尤其是疫情防控期间,机制成员单位全力投入、切实履职,为打赢疫情防控阻击战提供了重要保障。会议要求,2020年纠风工作要继续严厉打击欺诈骗取医保基金行为,巩固医药流通领域纠风成效,坚决清理行业乱象,积极应对疫情防控风险点,确保各项工作取得实效。


  赋能医院绩效变革“升级”


  目前的医院绩效激励方式,一般采取“医疗项目点值”或“收支结余提成”的模式为主,主要体现的是“以收入为中心”,激励导向“多做项目、多收入”多得绩效,与医保按照项目后付费相适应,面对医保DRG\DIP预付费改革,激励增收不增效,不能顺应“以人民健康为中心”医改新潮流。


  医疗项目点值绩效工资计算公式=医疗项目点值(包括医技检查项目)-可控成本


  收支结余绩效工资计算公式=[医疗收入(含医技检查收入)-成本费用]×@%


  两种主流绩效工资核算公式,都没有离开医技检查项目。


  为此,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求,改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。


  效能积分绩效管理模式,是誉方医管研究创立,采取积分绩效管理模式,围绕岗位工作量、技术难度、风险程度、成本控制、服务满意度、科教研、MDT等,多维度、多参数选择指标,采取BSI\KPI综合指数法,体现医疗行业特点,符合医疗行业自然属性,顺应医改新时代。


  来源:医学界智库


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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