2017年4月，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）印发。指导意见指出，在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

　　2019年5月，国家卫生健康委国家中医药局关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函〔2019〕121号）印发，希望通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。到2020年底，在500个县初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

　　但怎么评价紧密型县域医共体建设是否实现了目标任务，一直缺乏一个“评判标准和监测指标”。

　　2020年9月18日，国家卫健委、国家医保局和国家中医药局联合印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号，以下简称《通知》）并于当日召开了推进紧密型县域医疗卫生共同体和社区医院建设视频会议。

　　从《通知》和视频会议官方新闻通稿看，要真正实现既定目标，完成既定任务并不容易，必须啃下三块儿硬骨头。

　　一是“三医联动”和“四个共同体”如何突破的政策障碍

　　《通知》指出，建设紧密型县域医共体要紧扣“紧密型”，围绕监测指标，深化“三医”联动，推动构建责任、服务、管理、利益共同体。然而，从现有政策方面看，要真正实现“紧密型”，仍然有很多“政策”瓶颈制约需要突破。一是医共体牵头医院能不能成为法律意义上的“独立法人”，因为只有这样，才能实现真正意义上的责任、管理、服务和利益共同，而从政策设计看，目前还做不到；二是要求药品统一管理，特别是统一药品目录，但实际上不管是基药政策还是医保药品目录管理都不可能实现县级医院与基层医疗机构目录统一；三是提出县域医共体牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议，实际上基本上不可能实施。

　　二是县域医共体总额付费如何实施的技术障碍

　　按照医共体建设政策设计，每个县根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置和布局等情况，组建若干个（一般为1－3个）以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体。出于“利益共同”的考虑，要求制定适合县域医共体医疗服务特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。但现实存在的问题是，怎么给一个县域内组建的几家医共体安排“医保总额”才能体现公平合理？才能促进实现改革目标而不起“负面”作用？才能确保参保居民的实际利益不受损？基本上无解。

　　三是补短板强弱项推动基层高质量发展如何实现的体制障碍

　　目前，基层弱短板明显是普遍现象。十年前医改就提出保基本强基层建机制，为什么要提出强基层？基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，怎么强基层？就是把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　然而这一思路清晰，设计合理的伟大构想并没有得到积极有效的落实。到如今，基层依然弱。现在再次企图通过紧密型县域医共体建设，提出补短板强弱项来实现基层高质量发展，而并没有看到清晰可行而且抓住核心问题并能解决的举措，因此，估计仍然难以取得可预期的成效。因为所有医共体政策中没有看到如何实现的体制安排。

　　来源：老徐评医