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傅卫:DRG和DIP将给医院带来哪些影响?如何应对?

作者: 罗克 20年11月20日 阅读:2251 来源: 转载

  2017年,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求建立管用高效的医保支付机制。


  根据文件精神,国家医保局于2019年5月在30个统筹地区开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)试点,2020年10月在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点(Diagnosis-Intervention Packet,DIP),引起社会广泛关注,医疗机构尤为关心改革实施后会对医疗机构带来什么样的影响。国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫以及中心研究团队结合多年改革实践,对两种支付方式进行比较分析,供相关研究者参考。


  什么是DRG 什么是DIP


  DRG是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组,原则上覆盖所有急性住院病人(亚急性和慢性疾病,如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按DRG付费),决定患者入组的因素包括住院患者的主要诊断和主要治疗方式及合并症并发症、年龄、住院天数等。


  区域点数法总额预算是为保证医保预算收支平衡,将统筹区域总额预算与点数法相结合而实现多元复合式支付方式的一种医保资金分配方法。医保部门不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,医疗机构根据各类服务的总点数及其实际费率获得医保资金的补偿。


  DIP是以历史数据为基础,依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类,将稳定的住院病种进行组合,根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数,再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额,是医保向医疗机构进行支付的方法。


  将区域点数法总额预算和按病种分值付费共同用于统筹地区试点,其实质是在某区域住院医保总额预算下,医疗机构按照各自病种的总点数及其实际费率获得医保补偿。


  DRG与DIP有哪些异同


  二者相似之处主要体现在4个方面:


  1.二者都是针对住院病人的分类。均属于病例组合(Case-mix)的类型,分类时原则上覆盖全部住院病人。用途上均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域。在广义上,DRG付费和DIP付费都属于病种打包支付的范畴。


  2.数据来源和数据标准基本一致。二者均根据历史数据进行付费标准测算,数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等。数据标准均为国家医保局2019年39号文发布的医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码及医保结算清单。


  3.分组和付费标准测算基础和方法无本质区别。二者的主要分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式,在分组时都进行了标化和归类。二者都将付费标准分为两部分,一部分是每个病种(或病组)的点数(或相对权重),另一部分是每个点数(或相对权重值)值多少钱,DRG称之为“费率”,DIP称之为“点数单价”。


  4.二者都是对医保基金有效分配的方式。推行后均可以起到降低医保基金运行风险,提高医保基金的运行效率的作用。由于加大了医疗行为的透明度,对医疗机构的评估和监管的深度和广度也得到加强。


  二者的主要区别体现在3个方面:


  1.二者分类规则侧重点不同。DRG以疾病诊断为核心,将相似病例纳入一个组管理,每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作,原则上分组不超过1000组,优点是便于比较管理,缺点是专业性强、操作难度大。DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配,病种数量可达几万到几十万,优点是操作更简便,缺点是主要基于数据匹配,缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断,对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度加大。


  2.二者支付标准在预付和后付上存在差异。预付或后付的主要区别是支付标准是事前确定还是事后确定,由于点数(相对权重)事前已经确定,预付或后付取决于点数单价(或费率)确定的时间点。DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准,属于预付。而DIP因为采取区域点数法总额预算,最后才确定DIP组的支付标准,属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制不同。


  3.医保与临床更易接受DIP。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高,国际上试点周期一般在3-5年以上。DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定,因而对病案质量要求不太高,且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验,调整难度相对较低。同时,医院习惯于按项目付费,DIP的展现形式和价格的直接对应性让临床接受程度更高,从临床路径的管理上DIP也更容易实现。


  可能产生哪些影响和风险


  一是支付方式改革体系设计碎片化。


  国家要求推行多元复合式支付方式,但目前主推的DRG和DIP付费主要针对住院服务,对于门诊和基层服务等仍以自行探索为主,改革局部控费有效,总体设计仍然是碎片式的,虽然住院服务支付方式改革得到了明显成效,但是也存在着费用向门诊转移的隐患,尚需从顶层设计制定整体支付方式。


  二是只做到医保付费端,未能体现医疗服务的价值,对撬动医疗机构提升内部管理精细化改革的作用有限。


  因目前DRG或DIP仅运用于医保支付,对医疗机构的监管重点以费用合理性、是否存在欺诈和滥用等为主,有效保障了医保基金的安全和使用效率。但是,没能实现按一个DRG组或一个病种(组)制定体现其医疗服务价值的价格,医院和患者间仍按项目收费,与按医疗服务定价的本质脱节,对撬动医疗机构控制成本,提升管理精细化水平的作用有限。


  三是部门间数据信息标准不一致。


  国家医保局推行DRG和DIP,规定以医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础,而国家卫生健康委2019年推行公立医院绩效考核,规定疾病分类代码和手术操作分类代码以国家临床版2.0为基础。部门间的标准不统一,在增加医疗机构工作负担的同时,也容易在病案填写和支付时产生偏差。


  四是相当数量的试点医院尚未做好充分准备。


  由于各地情况不一,医院对改革的了解程度和应对程度差异大,尚有不少医院处于观望状态,对医保组合拳(价格改革+付费改革+监管)影响力的估计不足,且大多数医院缺乏针对DRG和DIP打包付费之后医院内部运营和精细化管理有效的分析工具和应对手段。


  推进改革需要哪些支撑


  一是加强部门间政策联动,医疗医保间政策协同。


  深入推进医保支付方式改革,需要医疗、医保、医药加强“三医联动”,部门间强化沟通协调,形成政策合力,统一标准,切实为医疗机构减负,有效促进分级诊疗合理化发展。卫生健康部门要主动参与,配合改革有效推进。


  二是协同推动多元复合式支付方式改革。


  在支付方式改革整体设计时,要注重发挥不同支付方式的优势,从单一支付方式转为针对医疗机构和体系的全方位全周期服务的整体支付设计,全面协同推进多元复合支付方式改革,医保支付要更关注医疗服务的行为规范和健康结果,探索推动按服务绩效和健康结果付费。


  三是加强对医疗机构的监管和绩效考核。


  国家层面要在统一标准的基础上,规范医疗机构诊疗行为和计价行为,加强监管和绩效考核,完善内部管理制度和配套措施,重点对医疗质量、诊疗行为、医疗费用以及病人满意度等方面内容进行监管和规范。


  四是推进医疗机构内部精细化管理,探索建立医院与医保的有效协商谈判机制。


  努力提升医院精细化管理水平,优化流程、提高效率,大力发展成本核算工作,完善财务管理相关规定,推进医院医财融合,通过成本核算与管理等工作促进医疗机构精细化管理,提供医疗机构真实、可靠的成本数据,为更好地探索建立医院与医保的有效协商谈判机制。


  文:国家卫生健康委卫生发展研究中心主任 傅卫


  来源:健康报新闻频道


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