作为一名IT行业人员，不单是专注于信息技术管理，还兼任集团医保管理，对于我来说，涉及医保管理这个陌生岗位，难免有点措手不及。但既然上级交代任务，我相信，任何管理，离不开几个步骤，那就是为什么要管理，怎样去管理两个方向进行思考。希望本文能帮到你们。

　　方法/步骤

　　一、基层医院医保管理薄弱

　　在深入基层医院调研，医保政策知晓率太低，更不用谈医保管理，一个医院仅是把医保数据交给软件商开发好接口，然后传送，对于这些数据能否给医院带来何种分析，几乎每个基层医院院长都忽略的。我在跟基层医院交谈时候，他们一脸茫然，医保数据有什么用，一大串收费信息，也不知道如何进行分析，或者认为我们基层医院信息水平落后，不能适应时代发展，或者认为我们人员水平差，不知如何管理。从这些谈话来看，其实医院领导层是缺乏重视医保管理。缺乏医保管理，也会缺乏相应岗位和人员，相应人员缺少就谈不上数据收集汇总分析。

　　二、具体处理措施

　　组织架构建设

　　要加强组织建设，成立医保管理工作小组，负责医院医疗保险服务工作的组织管理，科室主任负责参保病人在本科诊疗服务工作的管理。小组由院长担任组长，成员由相关部门负责人组成。原则上每月召开会议，内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在问题及扣款申诉、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等，要分析存在的问题及原因，提出具体的改进意见或建议。有关医保管理的专题会议可随时召开，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录，形成会议纪要。

　　2.数据先行，帮助领导懂得数据分析，以点带面

　　负责医保管理的人员需对上月医保月报表及扣款情况分析，及时开展会议反馈各临床科室，找出原因，如需申诉时，及时整理资料向医保机构申诉。同时也要针对性对出现问题进行整改。每个月医保月报必须整理送到院长查看。一开始很多医保管理人员都是临时兼任，我要求是医保岗先做到数据收集，数据传达，数据申诉等常规工作，下一步，我辅助他们利用Excel汇总，可以制定相关指标，比如分值增长情况，费用可以关注总费用增长率，次均费用增长率，分值单价与费用增长对比等等。形成一定分析报表之后，我开始辅助医保岗是如何找到问题，比如分值增长率较往年增长比较快，总费用变化不大，那么就分析分值为何这么高，会不会出现选择诊断不准确，接着翻开病历，看病程，多个部门来分析，最后选择合理诊断。那么就需要建立医保病历讨论会议，这个会议就要定期开，定期总结，院长要参与，基层医院院长要管理好，就需要多参与，多关注，要不会议流于形式，这管理无法达到成效。

　　总结如下：

　　（一）建立医保结算数据分析反馈机制；

　　（二）按期完成医保管理月报表，调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改；

　　（三）实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理控制医疗费用增长。

　　3.检查指导

　　当医院形成规范，形成常规化之后，医院难免出现管理松懈，比如出现扣款，临床科室不够积极配合，那么就需要定期和不定期抽查，要让管理上有弹性。交叉检查是比较好方式，通过不同医院交叉检查，互相得到学习，互相有比较，管理需要有一定竞争性，这样管理才有成效性。

　　4.总结反馈，再整改

　　通过一系列管理措施之后，就需要总结反馈，有些医院做的比较好，有些医院管理不到位，让大家共同监督，共同学习。要不断理解医保政策，提高医疗质量，完善信息系统模块，才能更好医保管理。

　　5.加强内部绩效考核

　　完善内部绩效考核和调整薪酬分配机制，建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得，优劳优酬。加强平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评价，将科室药占比、耗材比列入考核标准，提高医院资源现有资源利用效率，控制医院内部成本管理。强化支付管理，减少资金不够用风险，加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度，保证医疗费审核做到有凭有据。严格控制医疗费用不合理增长，重点监管分析门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，确保门诊和住院病人次均医药费用不超过同级同类医院平均水平。

　　医疗保险制度改革给医院带来了机遇， 同时也带来了挑战。医院可以通过院内的医保管理委员会和医保办这个职能管理部门，定期召开医保管理委员会全体会议，及时解决医保管理过程出现的问题，并对日常的医保工作进行部署，使医保管理工作规范化。在医院大力宣传和落实医保政策，解释医保热点问题和疑难问题，及时沟通与交流有关政策规定和结算报销中存在的问题。医保办作为该体系的核心组成部门，应该深入临床一线主动服务，在全院医务人员范围内形成“学医保、懂医保、用医保”的良好氛围，不断提高医院的综合竞争能力，树立医院的品牌形象，促进经济效益的增长。

　　注意事项

　　管理要形成常规化；

　　要落实责任到岗。

　　来源：电脑帮帮手