如今，DRG正在撬动全国医保支付改革，中国医院管理变革正一触即发！

　　过去十年，DRG主要应用于医院评价中，帮助医院从产能、效率、质量和医疗救治能力等方面进行自我评价。如今，DRG正在撬动全国医保支付改革，中国医院管理变革正一触即发！

　　日前，国家医保局DRG专家组专家，北京世纪坛医院副院长闫勇在“2020科技兴医转型与发展研讨会”上发表主题研究，详细阐述了DRG如何撬动医院管理变革，以及DRG应用需要的信息化支撑。

　　以下内容根据闫勇院长现场讲话速记整理而成。

　　习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表的重要讲话中提到，“要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度５项基本医疗卫生制度建设上取得突破。”

　　鉴于此，国家部委发生了变化，成立了卫健委、医保局。国家医保局通过推动医保支付制度改革，影响医院对现代医疗管理制度和分级诊疗制度的建设。医保制度是龙头制度，医保制度的变化将影响其他各项制度的改革。

　　国家医保局成立以后正式推动了DRG预付费制度改革，未来将是医保支付的主要手段。2019年起在30个城市进行试点。

　　什么是DRG？

　　DRG本身是一个病例组合的概念。

　　把特征相似的病种归到一个类别，这个类别叫DRG组。DRG基于ICD编码进行分组，综合考虑患者诊断和手术操作、年龄、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组。

　　■ 1.权重的概念

　　每个DRGs组的相对权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况，权重越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

　　根据例均的权重即病例组合指数，可以反映一个科室、一家医院或者一个地区所收治病人的平均疑难复杂程度。

　　■ 2.DRG定价的基本思想

　　DRG付费机制按照不同的DRG病组进行定价，而直接影响DRG组定价的指标就是DRG组的权重，权重越高，支付费用越高。通过为每个DRG组定价来计算需要预付的额度。

　　对于医院来说，DRG组定价后，尽管医院控制不了定价，但是医院可以通过努力去控制收治的例数和结余，如果是一个品牌医院，有足够的市场但是没有效率难以完成足够的病例数量，没有足够的管理水平难以获得DRG组的结余。医院需要通过提高医院管理水平来提高质量、效率和医疗水平等。

　　DRG对医院产生哪些影响？

　　通过DRG付费的制度改革，引发了医疗各个方面改革的深入推进，其中就包括医院信息化建设。

　　对于医院来说，医保是未来医院主要的筹资渠道。医院要想从医保支付的费用获得结余，将引出新的问题--患者的实际支出是低于预付还是高于预付？患者的实际支出是否合理，有没有造成浪费？

　　因此，为了保障医院资金的收支平衡，医院需要理解医保新的支付规则并进行现代医院制度的微观层面改革，核心是调整医院的内部运营管理制度。具体做法是：医院通过管控成本并保障患者的诊疗效果，促进流程优化、提高诊疗效率、提高医疗质量，实现学科发展，最终实现医院发展。

　　医院需要有效地组织人力资源，培养优秀人才才能有效的运作医疗过程，在此过程中，需要控制好成本、保证医疗质量和安全，通过综合绩效考核推动人才、学科、流程、效率、质量安全和成本管理，整个过程中都离不开信息化、数据化、智能化的支撑，信息化要实现对流程、制度和监管的多方支撑，直接影响制度改革的进展情况。

　　推进DRG，医院信息化从何处发力？

　　从DRG分组策略到医院内部运行机制的调整和改革，从医院对总体医疗成本的预测到医院绩效考核都需要通过信息系统做支撑。

　　面对新的需求，我院正在从以下几个方面开展信息化建设的全新探索，推动DRG在医院落地应用。

　　■ 1.病案首页管理

　　目前，全国医院病案首页基本数据合格率的平均水平约81%，按照国家要求超过93%才可以满足DRG分组。病案首页数据质量不达标有两方面原因：一方面大部分医院的病案首页均由医生手动填写，不能从电子病历系统自动采集；另一方面医生在电子病历书写时容易发生疾病名称不规范，导致分组错误。

　　医保的结算清单是从医院病案首页自动抓取数据集形成的，但是基本数据来源于病案首页，因此病案首页的合格率大大影响了病种分组的准确性。

　　所以，医院首先要做病案首页的信息化管理。

　　我院目前正在探索病案首页的信息化管理，要实现对所有病案首页的数据的自动采集，并对其内涵进行信息化质控。未来无论是医生、病案编码员、DRG编码员，他们的工作内容都是以核查电子病历信息为主，而不是填写内容。具体做法如下：

　　第一步，对电子病历进行改造使它能够尽量自动生成。比如主要手术操作不是由医生填写，因为可能受到医生主观思维的影响。通过建立知识库、制定一系列规则，系统可以根据医生书写的手术记录、麻醉单等数据自动生成首页记录，并通过病案记录对病案首页的内涵进行质控。

　　第二步，自动生成病案首页的ICD编码。系统根据电子病历中疾病的名称自动找到匹配的ICD编码，由编码员核对医生的诊断和系统生成的编码是否一致，保障准确性。

　　这样一来，无论是医生还是编码员就有足够的时间核对病历信息的准确性，核实ICD编码是否准确。

　　■ 2.提高病案的内涵质量

　　病历或病案，主要是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

　　病案是医疗质量的载体。然而，今天的病案很难承担这一使命。

　　从病案管理的角度看，电子病历的出现牺牲了部分病历的质量：病案空项，医生不签字，手术信息不填或者填错...

　　基于信息系统进行病案的内涵质控，不仅需要通过信息技术抓取信息，还需要设计大量的规则用来进行内涵质控：描述是否匹配、诊断跟主诉是否匹配、阳性体征跟主诉是否匹配... 大量的病历内涵需要建立质控制度并通过信息系统进行识别。这就是对病历进行过程质控。

　　从病人入院后开始问病史、写病历、写各种记录，有些医生由于工作量大就懒得写、漏写或拖延，通过病案质控系统可以及时发现这些问题并加以提醒和干预，实现对病案过程的管理。

　　通过病案内涵质控信息化，医院可以从源头提高病案质量，为病案首页质控以及后期临床科研提供更加准确详实的数据支撑。

　　■ 3.支撑临床路径

　　DRG实施以后，医院需要首先解决的问题是在保证医疗质量和医疗效果的前提下控制患者的实际消费额度。要实现这一目标，就要从每一次临床诊疗入手。

　　第一步，定位学科优势。医院要对每个学科进行分析：一个学科未来在市场中开展的核心技术是什么？主要收治的病种是什么？

　　第二步，制定临床路径。一方面为了规范临床行为，另一方面通过临床路径可以预测该病组每天消耗的费用并预测成本，然后通过绩效考核监督和规范医生的诊疗行为，实现成本控制。通过信息系统跟踪，可以在医生诊疗过程中实时生成实际发生的成本数据变化轨迹，让质控人员和医生能够实时看到并及时进行调整。

　　目前，医院大多还是由人工制定临床路径。但是由于临床路径需要不断进行质控，过程中产生的变异需要进行质量控制，因此需要信息系统做嵌入式病历质控，对执行过程中的各种变异进行收集和分析。

　　此外，医院还可以通过DRG评价指标对医生执行临床路径的效果进行评价。

　　■ 4.为临床医生提供循证支持

　　在临床路径的基础上，医院可以基于国际国内的临床指南建立决策支持系统，引导医生对患者采用准确的干预措施，既保证治疗效率又可控制成本，而这些都需要信息化支撑。

　　■ 5.医院管理进一步深入

　　DRG实施后，医院管理要进一步深入。

　　基于DRG，医院可以针对全院、科室、个人所有的指标进行分析，并将医院的各个学科和病种产生的绩效在事中就能反馈给临床。

　　基于DRG，可以对学科收治病种的规律和优势进行分析。通过系统分析为医院管理层、医保管理人员、医疗质量控制人员、科室管理人员和科室实际履行临床操作的医生提供决策支撑，基于这些数据医院可以不断改变管理策略，推动医生调整医疗行为，确保能够按照医院预期的目标输出行为。

　　结束语：DRG需要信息化广泛支撑

　　第三次医院管理革命就是流程优化。在医院里，流程无处不在，要依靠人工很难实现流程的优化，因此需要信息系统固化流程。

　　DRG的实施还有大量场景需要信息化支撑，最终的目的在信息化、数据化、智慧化的支撑下实现医院内部运营管理机制的改革。